現行醫保(bao)報(bao)銷(xiao)制度(du)，像一道無形的(de)屏障，影響(xiang)著一個特殊的(de)群體(ti)——異地就醫患者。不能報(bao)銷(xiao)或者報(bao)銷(xiao)比例低(di)，墊(dian)付時間長，一次次跑腿，手續麻煩，是他們經常遇到的(de)難題。

我(wo)國開始實施現代醫(yi)保(bao)制度(du)已近(jin)20年，但醫(yi)保(bao)結算的“全國漫游(you)”，一直是困擾農民工(gong)、隨子女異地定(ding)居老人(ren)，以及異地求醫(yi)患者(zhe)的一大難題(ti)。人(ren)口流動日益頻繁(fan)，醫(yi)保(bao)結算“全國漫游(you)”，還需邁過“幾(ji)道檻”？

區域互聯易  “全國漫游”難

1998年(nian)12月，我國開(kai)始在全國范(fan)圍(wei)內(nei)建立城鎮(zhen)職工基(ji)本(ben)醫(yi)療保(bao)險制度(du)(du)。據(ju)此算(suan)起，醫(yi)保(bao)制度(du)(du)實施已近20年(nian)，異地報銷醫(yi)藥費(fei)的(de)工作在多方努力下(xia)不斷(duan)推進，但距(ju)實現“全國漫(man)游”仍有不小距(ju)離。

今年68歲(sui)的侯(hou)大爺(ye)是南京(jing)(jing)人(ren)，退休后一直跟隨(sui)兒(er)子(zi)在北(bei)京(jing)(jing)居住(zhu)。按照南京(jing)(jing)市的跨省異地(di)就醫(yi)政(zheng)策，像侯(hou)大爺(ye)這種情況，需要填(tian)寫一張(zhang)《南京(jing)(jing)市城鎮職工基本醫(yi)療(liao)保險長(chang)期住(zhu)外地(di)人(ren)員登(deng)記表》，并在南京(jing)(jing)、北(bei)京(jing)(jing)兩地(di)相關單(dan)位蓋好章，才(cai)能把在北(bei)京(jing)(jing)看病的票(piao)據寄回去報銷。

“每次都得攢夠(gou)(gou)一定數量后(hou)把單據(ju)寄回(hui)去(qu)，還要擔(dan)心票據(ju)在路上(shang)丟失或因(yin)蓋章不全、單據(ju)不夠(gou)(gou)而不能報(bao)銷。”侯大(da)爺說。  

與(yu)(yu)此(ci)相似，以(yi)前在(zai)長(chang)(chang)沙(sha)工作的老張，退休后(hou)回(hui)武漢與(yu)(yu)兒子(zi)一起生活。但他的醫(yi)保關(guan)系在(zai)長(chang)(chang)沙(sha)，看病得先自己墊(dian)付醫(yi)藥(yao)費(fei)，出院后(hou)再(zai)把發(fa)票等(deng)寄(ji)回(hui)老家報銷，費(fei)時又費(fei)力。

不過，去(qu)年底，老張可(ke)以在武漢實(shi)現(xian)即時結算(suan)了，這(zhe)得益(yi)于去(qu)年初簽訂的《長江中游城(cheng)市(shi)群發展規劃》。按(an)照這(zhe)一規劃，武漢、南昌、長沙、合肥(fei)四(si)城(cheng)市(shi)城(cheng)鎮職工基本(ben)醫療(liao)保險參保人員(yuan)可(ke)持社保卡(ka)，在其他三市(shi)經過醫保機(ji)構(gou)遴選確認的定點(dian)醫療(liao)機(ji)構(gou)看病(bing)就(jiu)醫即時結算(suan)。

不(bu)僅(jin)是(shi)武漢、南昌、長江、合肥四(si)城市(shi)可實(shi)現(xian)(xian)異(yi)地就(jiu)醫(yi)即(ji)時(shi)結(jie)算。資(zi)料顯示(shi)，湖(hu)北(bei)省(sheng)已(yi)全面實(shi)現(xian)(xian)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)省(sheng)內異(yi)地就(jiu)醫(yi)聯網(wang)結(jie)算。去(qu)年(nian)底(di)，山西(xi)省(sheng)11市(shi)實(shi)現(xian)(xian)城鎮(zhen)醫(yi)保(bao)(bao)跨市(shi)就(jiu)醫(yi)直接結(jie)算，同時(shi)已(yi)和海南省(sheng)、天津市(shi)開展試點(dian)實(shi)現(xian)(xian)跨省(sheng)就(jiu)醫(yi)即(ji)時(shi)結(jie)算。去(qu)年(nian)12月(yue)，云南省(sheng)與西(xi)南地區(qu)及泛珠區(qu)域部分省(sheng)（區(qu)、市(shi)）實(shi)現(xian)(xian)了醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險(xian)異(yi)地就(jiu)醫(yi)聯網(wang)即(ji)時(shi)結(jie)算。

但從總體(ti)上看，異(yi)地結算仍難(nan)以(yi)實現“全國漫游”。

為解決異(yi)地就醫報銷難這一“頑疾”，2014年底，人力資源和社會保障部(bu)、財(cai)政部(bu)、衛生計(ji)(ji)生委三部(bu)委曾明確提出，計(ji)(ji)劃(hua)到2016年，全面實現(xian)跨省異(yi)地安置退休人員住院醫療費用(yong)直(zhi)接結算。

然而，記(ji)者(zhe)了(le)解(jie)到，目前部(bu)分城(cheng)市居民醫(yi)保(bao)(bao)和(he)新農合可以在(zai)省(sheng)內進行(xing)即(ji)時(shi)結(jie)算，部(bu)分地方也試點了(le)定點醫(yi)院的跨省(sheng)醫(yi)保(bao)(bao)結(jie)算，但這樣(yang)的異地醫(yi)保(bao)(bao)報(bao)銷尚不(bu)能讓百(bai)姓滿意。特別是跨省(sheng)醫(yi)保(bao)(bao)結(jie)算，大部(bu)分患者(zhe)還是需(xu)要自己先行(xing)墊(dian)付，然后回到所在(zai)地進行(xing)報(bao)銷。

異地就醫報銷到底“卡”在哪兒？

國(guo)(guo)家衛計委近期發布的《中(zhong)國(guo)(guo)流(liu)動人(ren)口發展報告（2015）》顯示，“十二五(wu)”期間，我國(guo)(guo)流(liu)動人(ren)口年(nian)均增長約800萬人(ren)，到(dao)2014年(nian)年(nian)底達2.53億人(ren)。這(zhe)意味著，有相當一批(pi)人(ren)遠離戶籍地在(zai)外地生活(huo)，異地生病、就(jiu)醫、住院在(zai)所難(nan)免。

陜西(xi)省(sheng)醫療保險管理中心副主任楊新政告訴記(ji)者(zhe)，按照測(ce)算(suan)，目(mu)前陜西(xi)省(sheng)有異地(di)就醫需求的職(zhi)工和居民(min)是30萬人左右。2015年前11個月，僅(jin)職(zhi)工這塊異地(di)就醫的總醫療費即達7.4億元(yuan)。

異地(di)就醫(yi)(yi)報銷到底難在哪兒？記者采訪了(le)解(jie)到，由于各地(di)經濟發展水(shui)(shui)平不(bu)同(tong)、醫(yi)(yi)保籌資標準(zhun)和水(shui)(shui)平不(bu)同(tong)、醫(yi)(yi)療機構服務能力(li)差別很大，導致各地(di)報銷比例不(bu)一(yi)樣(yang)、醫(yi)(yi)保用藥目錄(lu)不(bu)一(yi)樣(yang)。

安徽省衛生廳農衛處處長(chang)夏北(bei)海(hai)舉(ju)例(li)說(shuo)，湖(hu)北(bei)醫(yi)保目錄內某種(zhong)高血壓用(yong)藥中標的(de)品(pin)牌(pai)為廣州白云山藥業，而安徽省省級(ji)招標中標的(de)品(pin)牌(pai)為吉林(lin)通化。這(zhe)樣一來，湖(hu)北(bei)籍的(de)病人在安徽醫(yi)療機構繼(ji)續服用(yong)白云山此類(lei)降壓藥，就不能報(bao)銷。

夏北海說，為了分級診(zhen)療(liao)，不(bu)少地(di)方(fang)會利用醫保(bao)杠桿盡力將病人留在本地(di)治療(liao)。特別是一些地(di)方(fang)的(de)農合部門，會限定一定的(de)轉診(zhen)手續和報銷比例差，將本地(di)病人盡量留在縣域內就診(zhen)。

“比如，上(shang)海、南京(jing)(jing)等地經(jing)濟較發達，醫生(sheng)收(shou)入(ru)水(shui)平也(ye)較高，相應(ying)的醫療成本(ben)也(ye)較高，如果安徽不設定(ding)轉診(zhen)手續和(he)報銷(xiao)比例差，導致(zhi)本(ben)地病人(ren)紛紛流(liu)向上(shang)海、南京(jing)(jing)看病，就會讓本(ben)地醫保資金吃緊。”夏北海說。

武(wu)漢(han)市衛計委有(you)關人(ren)士認為，擋住即(ji)時(shi)結算(suan)的(de)還有(you)一(yi)道門檻，就(jiu)是醫(yi)(yi)保報銷審核(he)(he)。由于沒有(you)統(tong)一(yi)結算(suan)平臺，醫(yi)(yi)保部(bu)門往往要派遣人(ren)員到異地醫(yi)(yi)院進(jin)行核(he)(he)實，不(bu)僅費時(shi)費力(li)，而(er)且無(wu)法對異地醫(yi)(yi)院診療行為進(jin)行管控(kong)。

加強頂層設計  消解利益沖突

“實(shi)現全國范圍內省(sheng)內醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)即(ji)時(shi)結(jie)算是第(di)一步，在此基礎上才(cai)能解決跨省(sheng)份的異地醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)問題。”安徽(hui)省(sheng)醫(yi)(yi)改(gai)辦專職(zhi)副主任(ren)程進(jin)軍說(shuo)，長期以來，我國醫(yi)(yi)療(liao)基本保(bao)(bao)(bao)障實(shi)行的是屬(shu)地管(guan)理，在此背景下，各(ge)地政府實(shi)行醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)定點管(guan)理的制(zhi)度。“利益難平衡(heng)、統籌(chou)層次(ci)低，各(ge)省(sheng)份之間信息聯通不暢仍(reng)是制(zhi)約醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)結(jie)算‘全國漫游’的主要阻(zu)力。”  

有關專家(jia)認(ren)為(wei)，在(zai)我國大部(bu)分地(di)區(qu)，職工(gong)醫保、居民醫保以地(di)級市為(wei)統(tong)籌(chou)區(qu)域(yu)，新農(nong)合大部(bu)分以縣為(wei)統(tong)籌(chou)區(qu)域(yu)，而且分屬人社、衛計兩個系統(tong)管理。在(zai)醫保資金方(fang)面，財(cai)力較發達地(di)區(qu)政府(fu)補(bu)貼會多一些，財(cai)力欠發達地(di)區(qu)政府(fu)補(bu)貼則少一些。這些因素造成了各地(di)醫療保障水平(ping)差別較大，藥品(pin)目(mu)錄、起付線、封頂線以及報(bao)銷比例千(qian)差萬(wan)別。  

業內(nei)人士建議，盡(jin)快實現省級(ji)統(tong)籌，實現參保人員標準統(tong)一。特別是要圍繞醫(yi)保制(zhi)度的(de)根本宗旨(zhi)，合理配置醫(yi)療資源(yuan)，盡(jin)可(ke)能就近滿(man)足群眾的(de)醫(yi)療服務需求，解決基(ji)本醫(yi)療負擔。

在程進(jin)軍看(kan)來(lai)，解決(jue)醫保異地報(bao)銷難題，需要加(jia)強政策整合、信(xin)息互通，最重要的是國家層面的頂層設計(ji)。

“只(zhi)有(you)從國家層面(mian)上銜接、完善和統一有(you)關(guan)的(de)醫(yi)保政策，打破現有(you)醫(yi)保制度條(tiao)塊分割的(de)局面(mian)，消解(jie)地(di)方之間(jian)的(de)利益沖突，醫(yi)保‘全國漫(man)游’方能(neng)早日實(shi)現。”程進軍說。