作為(wei)公(gong)(gong)立(li)醫院(yuan)改革(ge)的重要舉措，縣(xian)級公(gong)(gong)立(li)醫院(yuan)取消(xiao)藥品加成改革(ge)已在全國范圍內推開。

截(jie)至2015年12月(yue)1日，云南省116個縣市（不含昆明）、211家縣級公立醫院全面啟動綜合(he)改革，取消藥品加成，實行零差率銷售。

這一(yi)改革為縣級公(gong)立(li)醫院帶來了哪(na)(na)些(xie)改變、又有哪(na)(na)些(xie)難題待解？記者近日在云南一(yi)家縣級公(gong)立(li)醫院進行了實地采(cai)訪(fang)。

藥品不加成效果如何

藥費(fei)檢查(cha)費(fei)降了，手(shou)術費(fei)診療費(fei)漲了，患者(zhe)就醫負擔(dan)略有(you)下降

“藥(yao)費(fei)(fei)、X光(guang)和CT檢查費(fei)(fei)降低了，能夠體(ti)現醫生(sheng)勞動的醫療(liao)技術服(fu)務的手(shou)術費(fei)(fei)、診(zhen)療(liao)費(fei)(fei)、輸液(ye)費(fei)(fei)等費(fei)(fei)用(yong)漲了些。”云南沾益縣(xian)人民(min)醫院內(nei)科醫生(sheng)崔永仙，如此總結取消(xiao)藥(yao)品(pin)加成(cheng)后醫療(liao)費(fei)(fei)用(yong)的變化。

崔永(yong)仙告訴記者(zhe)，改革后病人負擔有所減輕，對長期大量(liang)用藥的(de)患者(zhe)是(shi)好事。“原來有的(de)心(xin)腦血管疾病患者(zhe)為了省錢不及時吃(chi)藥或者(zhe)減少用藥劑量(liang)的(de)情況少了，有助(zhu)于(yu)提(ti)高療效(xiao)。”崔永(yong)仙說。

記(ji)者(zhe)詢問的(de)多位患(huan)者(zhe)都(dou)表示看(kan)病費(fei)用是否少了并不清楚。患(huan)者(zhe)馬彩香告訴記(ji)者(zhe)，相對于藥費(fei)降低，醫保(bao)報(bao)銷讓她有(you)了更(geng)多“獲(huo)得感”。

沾益縣(xian)人民醫(yi)院(yuan)院(yuan)長(chang)李來富表(biao)示，由于藥(yao)(yao)品收入在該院(yuan)總(zong)收入占(zhan)比(bi)僅為32%左右，而取消藥(yao)(yao)品加成后又相應(ying)提高了醫(yi)療(liao)服務費(fei)用，真正讓利的僅是全部藥(yao)(yao)費(fei)32%中的20%，折合(he)下來僅占(zhan)到看病總(zong)費(fei)用的6%左右，大(da)多數患者不會有明顯感受。

根據測算，取(qu)消藥(yao)品加(jia)成后沾益縣人民醫院(yuan)一年大概減少收入約440萬元，而按(an)照其中政(zheng)府補助10%、醫院(yuan)負擔10%計(ji)算，群(qun)眾可獲利80萬元左右。

“原來診療費2.5元(yuan)(yuan)，調整(zheng)后上升至3.5元(yuan)(yuan)。”李來富(fu)表示，診療費的(de)提(ti)高能夠更(geng)好反映醫療技術(shu)和醫生勞(lao)動的(de)價值，對醫生而(er)言多少(shao)有些心理(li)安(an)慰。

“不過醫(yi)(yi)生工資收入(ru)沒有(you)變化(hua)，因(yin)為按照規定，醫(yi)(yi)生收入(ru)和藥費并未掛鉤(gou)。”李來(lai)富說(shuo)。

在(zai)“以藥養醫”體制下(xia)，15%加(jia)成容易導(dao)致醫院(yuan)趨向采(cai)購高價藥，藥價基數大，加(jia)成絕對值就(jiu)大，醫院(yuan)賺取的利潤(run)就(jiu)更多(duo)。由于加(jia)成產(chan)生的費(fei)用(yong)最終分攤到患者，就(jiu)出現了藥價虛高和看病貴、看病難的社會性問題。

“取消藥(yao)品(pin)加成(cheng)(cheng)后醫院(yuan)將不再從銷售藥(yao)品(pin)方面(mian)獲得任何(he)盈利(li)。”李來(lai)富認為(wei)，取消藥(yao)品(pin)加成(cheng)(cheng)一定(ding)程度上(shang)解決了(le)縣級公(gong)立醫院(yuan)“以藥(yao)養醫院(yuan)”問題。

因此(ci)，相對于減(jian)輕患者就醫費用(yong)，取消藥品加成(cheng)更重(zhong)要的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)在(zai)于破除以藥補醫的(de)(de)(de)逐利機制，建(jian)立(li)維護公益性、調動(dong)積極性、保障可持續的(de)(de)(de)運行新(xin)機制。

醫院運營收入如何補

80%左右靠醫療服(fu)務費彌補(bu)，財(cai)政補(bu)貼(tie)10%，醫院自行消化10%

根據(ju)國家衛計(ji)委的(de)規劃，醫(yi)(yi)院(yuan)取消藥品加成(cheng)減少的(de)合(he)理(li)收入(ru)，80%左右將通(tong)過合(he)理(li)調(diao)整(zheng)醫(yi)(yi)療(liao)技術服(fu)務價格彌(mi)補(bu)，10%由(you)政(zheng)府進行財政(zheng)補(bu)貼，另10%通(tong)過醫(yi)(yi)院(yuan)優化管(guan)理(li)自(zi)行消化，該項措施對優化醫(yi)(yi)療(liao)價格服(fu)務體系具有重要意義。

改(gai)革(ge)之(zhi)前(qian)，藥品加成收(shou)入是醫(yi)院業務(wu)凈(jing)收(shou)入的重要部(bu)分，是醫(yi)院工作人(ren)員工資、獎金和維(wei)持醫(yi)院正常運行(xing)費用的重要來源。而(er)改(gai)革(ge)后，醫(yi)院收(shou)入來源的三大渠(qu)道(dao)：藥品提(ti)成、政府補助、醫(yi)療(liao)服務(wu)費，改(gai)變(bian)為(wei)政府補助、醫(yi)療(liao)服務(wu)費兩條渠(qu)道(dao)。

中(zhong)國人民大學(xue)衛生政策(ce)和(he)管理系教授(shou)、醫改研究中(zhong)心主(zhu)任王虎(hu)峰(feng)告訴記者，醫改的目(mu)標就是用新機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)取代舊(jiu)機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)，但改革(ge)不能(neng)傷及患者、醫院和(he)醫務人員(yuan)任何(he)一方。

沾(zhan)益(yi)縣(xian)(xian)(xian)衛(wei)計(ji)局局長楊航介紹，為推進改革，曲靖市縣(xian)(xian)(xian)兩(liang)級(ji)以沾(zhan)益(yi)縣(xian)(xian)(xian)人民醫院在(zai)2014年藥品加成收入440萬元為補(bu)助(zhu)(zhu)基(ji)數，其中的(de)10%按照市級(ji)補(bu)助(zhu)(zhu)3%、縣(xian)(xian)(xian)級(ji)補(bu)助(zhu)(zhu)7%的(de)標準(zhun)做(zuo)配套(tao)補(bu)助(zhu)(zhu)，沾(zhan)益(yi)縣(xian)(xian)(xian)級(ji)財政將(jiang)補(bu)助(zhu)(zhu)30萬元，目前(qian)市縣(xian)(xian)(xian)兩(liang)級(ji)補(bu)助(zhu)(zhu)資金已全部到位(wei)。

據李來(lai)富(fu)(fu)介紹(shao)，為(wei)了避(bi)免出現個(ge)別醫療項目(mu)收費畸高，造成(cheng)少(shao)數疾(ji)病患者看病負(fu)擔過(guo)大，調(diao)整(zheng)(zheng)的醫療收費項目(mu)多(duo)選(xuan)取了常見(jian)醫療項目(mu)。“整(zheng)(zheng)個(ge)過(guo)程都有物(wu)價部門進行全程監督。”李來(lai)富(fu)(fu)說。

“相關等級醫院(yuan)認證對醫院(yuan)管理流程有(you)著(zhu)嚴格的標準化要求，因(yin)此想要繼(ji)續(xu)節省運營成本壓力極大(da)。如果按照(zhao)標準，醫院(yuan)實(shi)際上還有(you)不(bu)少項(xiang)目需要完善，人員還要增加，但現在只能(neng)暫(zan)緩(huan)。”李來富(fu)表示(shi)，目前為了節省相關費(fei)用，只能(neng)在水(shui)電費(fei)節約、提高設備利(li)用率及(ji)使用壽命等領域著(zhu)手(shou)，但收(shou)效并不(bu)大(da)。

深層難題未來如何破

斬斷藥企和醫生之間(jian)不當利益輸送、推進上游藥品生產(chan)領域(yu)改革成為關(guan)鍵

沾(zhan)益縣(xian)人(ren)民醫院(yuan)(yuan)副院(yuan)(yuan)長王順(shun)道(dao)認為，此番(fan)取消(xiao)藥(yao)品加成，只是解決了以藥(yao)養醫院(yuan)(yuan)的問題。“傳統上(shang)看(kan)病支出分兩(liang)塊(kuai)：一是‘醫費(fei)(fei)’，二是藥(yao)費(fei)(fei)。實際上(shang)，基層‘醫費(fei)(fei)’目前還無法和醫生(sheng)付(fu)出的勞動相匹配，但解決藥(yao)費(fei)(fei)價格畸高(gao)問題不能僅(jin)僅(jin)靠取消(xiao)藥(yao)品加成。”

“同樣(yang)成分的藥品改(gai)個名(ming)、換個商標(biao)包裝，再(zai)去做廣告(gao)，價(jia)格就翻番(fan)；幾塊錢的低價(jia)藥藥廠干脆(cui)不生(sheng)產(chan)，醫院(yuan)(yuan)想進(jin)藥卻(que)發(fa)現買(mai)不到，無(wu)奈只(zhi)能(neng)買(mai)幾十塊錢的高價(jia)藥。”王順道認為，醫療改(gai)革不能(neng)只(zhi)對醫院(yuan)(yuan)動刀，上游藥品生(sheng)產(chan)領域同樣(yang)應(ying)該進(jin)行(xing)改(gai)革。

王虎峰教授(shou)說，針對這一問(wen)題(ti)，2016年開始(shi)，“十(shi)三五”期間將對藥品生產流通領(ling)域做系(xi)統性(xing)的改(gai)革。

此(ci)外，不少業內人士(shi)表示，斬斷藥品加成(cheng)和醫院之間(jian)的(de)利益(yi)關聯后(hou)，斬斷藥企和醫生(sheng)之間(jian)的(de)不正當利益(yi)輸送同(tong)樣關鍵。

王順道認為，取消藥(yao)品加(jia)成(cheng)后，縣(xian)級公立醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)的公益性進(jin)(jin)一步(bu)凸顯，但縣(xian)級公立醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)下(xia)一步(bu)的發展也(ye)要兼顧。“目前如(ru)果(guo)沒有政府(fu)財政補助(zhu)，醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)屬于虧(kui)損運營(ying)，而醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)改善(shan)醫(yi)(yi)(yi)療條件、采購大型醫(yi)(yi)(yi)療設備等均(jun)需(xu)要增加(jia)投(tou)入，必然(ran)需(xu)要基層財政增加(jia)這方面投(tou)入。”這意味著(zhu)公立醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)財政投(tou)入體(ti)制也(ye)要進(jin)(jin)行配套改革，對(dui)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)精細化管理的要求也(ye)更高(gao)。

與取消藥品(pin)加成相對應(ying)的是，基層(ceng)醫(yi)(yi)院(yuan)留(liu)不(bu)住人的局(ju)面仍然未得到扭轉。“好醫(yi)(yi)生都去(qu)了上級醫(yi)(yi)院(yuan)，患者也跑到大醫(yi)(yi)院(yuan)，分級診(zhen)(zhen)療的改(gai)革目的就難以實(shi)(shi)現。”王(wang)順(shun)道(dao)說，醫(yi)(yi)改(gai)后就診(zhen)(zhen)人員相應(ying)增(zeng)多，醫(yi)(yi)護人員的勞動(dong)強(qiang)度(du)不(bu)斷增(zeng)加，如(ru)何(he)提高(gao)醫(yi)(yi)護人員待遇，從(cong)而實(shi)(shi)現基層(ceng)醫(yi)(yi)院(yuan)留(liu)住人才，仍需進(jin)一步探(tan)索。

■記者手記

找準痛點 瞄準難點

政府補助(zhu)80萬，人(ren)均受(shou)益也僅(jin)兩元。推進醫改(gai)不(bu)易，因此(ci)不(bu)能否定這一小步的(de)意義：縣級公(gong)立醫院(yuan)取消藥品加成，與其說是為了減輕患者負擔，不(bu)如說是為了破除以藥養醫院(yuan)。然(ran)而，醫改(gai)成敗關鍵是能否找準痛點(dian)、瞄(miao)準難點(dian)，有效化(hua)解看病(bing)難、看病(bing)貴，通俗說就(jiu)是患者的(de)獲(huo)得感。

一(yi)邊(bian)是(shi)藥價畸高(gao)，一(yi)邊(bian)是(shi)基層醫生合法收入不高(gao)，如何破(po)解“藥貴(gui)醫賤”的局面(mian)，仍需(xu)深化改革，讓該(gai)降(jiang)的降(jiang)下來，讓該(gai)高(gao)的高(gao)上去(qu)。

如果說藥品(pin)換個(ge)名稱就(jiu)漲價大(da)家已習以為(wei)(wei)常，醫院(yuan)也買不到便宜藥則給記者更(geng)多觸動(dong)。醫改不能只改醫院(yuan)、醫保，上游(you)醫藥領域(yu)改革同樣需要配套。取消藥品(pin)加成只是降(jiang)低了藥品(pin)的“流通費”，怎(zen)么擠掉藥價本身的“水(shui)分”更(geng)為(wei)(wei)關鍵。

另外(wai)，大多(duo)數醫護人(ren)員合法收入(ru)并不能體(ti)現其價值，也就難保有人(ren)不動(dong)歪心思。讓醫生有個體(ti)面(mian)的(de)收入(ru)、較高的(de)社會地位，是社會之(zhi)福(fu)，也應是醫改的(de)題中之(zhi)義。