如何讓醫保(bao)更(geng)好地(di)跟(gen)著人“流(liu)動”起來(lai)，近期又成為一個(ge)熱議話題(ti)。相對于如何建立國家統一的就(jiu)醫結算(suan)(suan)平臺、報銷基金來(lai)源等實(shi)操性(xing)的專業(ye)問題(ti)，老百姓(xing)更(geng)關心將來(lai)的異地(di)醫保(bao)直接結算(suan)(suan)執行中能否盡量避免(mian)現有的一些“痛點”。

只要能實時結算 不來回折騰

報銷比例低點也能接受

對今年全國兩會期間(jian)熱議的(de)醫保異(yi)地結算問題，退休后(hou)從東北老家到北京(jing)的(de)劉(liu)德朋格外關(guan)注。“總理說省內異(yi)地醫保實(shi)時結算今年就能實(shi)現。我們希望也能在三(san)五年內盡早突破瓶頸，實(shi)現全國一盤棋。”

劉德朋在2011年就給自(zi)己辦(ban)好了(le)異地(di)(di)醫(yi)保的(de)手(shou)續(xu)(xu)。“辦(ban)好暫住證，到所在區里醫(yi)保中心(xin)、街道還(huan)有指(zhi)定的(de)3家(jia)醫(yi)院(yuan)都蓋齊章，然后再回遼寧老家(jia)請醫(yi)保中心(xin)蓋章，把這(zhe)些章集(ji)齊了(le)，就把異地(di)(di)醫(yi)保的(de)手(shou)續(xu)(xu)辦(ban)好了(le)。這(zhe)樣我們在北京(jing)住院(yuan)就不(bu)需(xu)要轉診證明了(le)。”

不過，等(deng)到劉德朋真的(de)生病住院后才發(fa)現，這一套繁瑣(suo)的(de)程序也(ye)只是省下來一份轉診證明，真要(yao)報銷的(de)時(shi)候(hou)，一點麻煩也(ye)沒(mei)少。住院之后首(shou)先得跟(gen)老家的(de)醫(yi)保中心(xin)報告，“是什(shen)么病，在哪家醫(yi)院都得說清，還得具體到病床號。”

出院后(hou)，攢齊了(le)各(ge)種單據后(hou)還是得回(hui)老家(jia)報銷(xiao)。“這也就罷了(le)，關(guan)鍵(jian)還不能當時報，讓我三(san)周以后(hou)再(zai)去領報銷(xiao)的(de)(de)錢。”劉德朋很郁悶，老家(jia)的(de)(de)房子(zi)雖然(ran)還在但久不住(zhu)人，他只好(hao)悻悻然(ran)地返(fan)回(hui)了(le)北(bei)京。三(san)個星(xing)期(qi)后(hou)，劉德朋放棄了(le)親自回(hui)去的(de)(de)打算，請老家(jia)的(de)(de)弟(di)弟(di)幫忙(mang)辦理。“我弟(di)弟(di)過(guo)去了(le)，結果沒我的(de)(de)身(shen)份證還不行，只好(hao)又把身(shen)份證快(kuai)遞回(hui)去。”

這一次報銷程序走下來(lai)，劉德朋真(zhen)切地感覺：“病不(bu)起啊，住院難，出(chu)院醫(yi)保結算更(geng)難。”因為(wei)兒子(zi)工作忙，所以劉德朋都是自(zi)己跑程序：“孩子(zi)們(men)生活節奏都太緊張了(le)，我們(men)不(bu)忍(ren)心耽(dan)誤孩子(zi)時間(jian)。不(bu)過老了(le)之后真(zhen)的(de)禁不(bu)起折騰了(le)。”

劉(liu)德(de)朋(peng)的經歷(li)并(bing)不是(shi)特例(li)(li)，他身邊就(jiu)(jiu)(jiu)有(you)很多朋(peng)友(you)都(dou)是(shi)退(tui)休后到(dao)外(wai)地和子女(nv)一起生活。劉(liu)德(de)朋(peng)說，老人(ren)們都(dou)盼(pan)著醫保異(yi)地結算能盡快推進，甚至可以(yi)(yi)接受少(shao)報銷一點。劉(liu)德(de)朋(peng)認為其他一切都(dou)可以(yi)(yi)讓位于便利，“只要能在異(yi)地就(jiu)(jiu)(jiu)醫的時候實現實時結算，就(jiu)(jiu)(jiu)按我們老家(jia)外(wai)地就(jiu)(jiu)(jiu)醫報銷比(bi)例(li)(li)來計(ji)算就(jiu)(jiu)(jiu)可以(yi)(yi)，比(bi)我們在當(dang)地看病(bing)報銷比(bi)例(li)(li)低一點也能接受，只要別讓我們這些老家(jia)伙(huo)再來回折騰就(jiu)(jiu)(jiu)行。”

醫保異地實時結算

也許病床就不會那么緊張

還有很多“候鳥老人”沒有像劉德朋(peng)這樣辦異地(di)醫(yi)保結算的手續，他們在外(wai)地(di)就醫(yi)，有時(shi)就不得(de)不完全自費。

去(qu)年(nian)(nian)10月中旬(xun)，劉(liu)淑榮(rong)和老伴還(huan)像往年(nian)(nian)一(yi)樣飛往海(hai)南澄(cheng)邁過(guo)冬，他們已經當了6年(nian)(nian)候鳥。去(qu)年(nian)(nian)12月底，劉(liu)淑榮(rong)突然(ran)覺得頭暈(yun)。因(yin)為之前她(ta)(ta)曾經有過(guo)腦血栓的病史，于是(shi)趕緊到當地醫院就(jiu)診，雖然(ran)問題并不太嚴重，但醫生(sheng)還(huan)是(shi)給她(ta)(ta)開了兩周(zhou)的藥，讓她(ta)(ta)每天到醫院輸(shu)液(ye)。

劉淑(shu)(shu)榮覺得(de)每天(tian)都得(de)去醫(yi)(yi)院太麻(ma)煩，希望能住院治療，醫(yi)(yi)生(sheng)告訴她沒(mei)有(you)床位。劉淑(shu)(shu)榮開始以為是(shi)(shi)從(cong)外(wai)地(di)過來(lai)(lai)的(de)“老(lao)候鳥(niao)”太多，以至于(yu)當地(di)醫(yi)(yi)療資源(yuan)不(bu)夠用了(le)才(cai)(cai)出現(xian)的(de)“住院難”。后(hou)來(lai)(lai)，她每天(tian)去醫(yi)(yi)院打吊瓶的(de)時(shi)(shi)候，聽病友們聊天(tian)才(cai)(cai)知道內情，“病房里(li)好多都是(shi)(shi)外(wai)地(di)患者，有(you)的(de)人只是(shi)(shi)感(gan)冒也(ye)要(yao)求住院。原因就是(shi)(shi)大(da)家都說在(zai)外(wai)地(di)就醫(yi)(yi)，門診費(fei)(fei)用不(bu)報，要(yao)想報銷必(bi)須住院。”因為大(da)部分時(shi)(shi)間要(yao)在(zai)北(bei)京(jing)度過，劉淑(shu)(shu)榮還不(bu)想辦現(xian)在(zai)的(de)異地(di)醫(yi)(yi)保(bao)結(jie)算(suan)手(shou)續，怕影響(xiang)在(zai)北(bei)京(jing)就醫(yi)(yi)，她對將來(lai)(lai)的(de)異地(di)醫(yi)(yi)保(bao)實(shi)時(shi)(shi)結(jie)算(suan)也(ye)充滿(man)期待：“不(bu)光(guang)能少自費(fei)(fei)一點(dian)，最關(guan)鍵(jian)是(shi)(shi)到(dao)那時(shi)(shi)就不(bu)會(hui)有(you)人小(xiao)病也(ye)住院，病床應該就不(bu)會(hui)那么緊(jin)張了(le)。”

而同樣在(zai)(zai)外(wai)地就醫的閻小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)嫻(xian)父(fu)親(qin)，就報(bao)銷了(le)(le)(le)一定比(bi)例的門(men)診費用(yong)。2013年秋天，閻小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)嫻(xian)的父(fu)母在(zai)(zai)幫她把孩子帶到了(le)(le)(le)上(shang)小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)學之(zhi)后(hou)(hou)，堅持回了(le)(le)(le)老家(jia)，但回家(jia)不到半年就發現心臟(zang)出了(le)(le)(le)問(wen)題，在(zai)(zai)老家(jia)醫院做(zuo)(zuo)了(le)(le)(le)心臟(zang)造(zao)影(ying)后(hou)(hou)，發現3個主要動脈都有(you)堵塞，辦(ban)了(le)(le)(le)轉診證明(ming)后(hou)(hou)回到北京做(zuo)(zuo)心臟(zang)搭橋手(shou)術。在(zai)(zai)求(qiu)醫中，閻小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)嫻(xian)的父(fu)母聽病友們介紹，回老家(jia)開一個專門(men)的慢性(xing)病本，就可以報(bao)銷部分的門(men)診費用(yong)。閻小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)嫻(xian)的親(qin)戚找人幫她父(fu)親(qin)辦(ban)了(le)(le)(le)這個證明(ming)，后(hou)(hou)來(lai)閻小(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)嫻(xian)的姐姐去(qu)報(bao)銷的時(shi)候(hou)也很糊涂，“我們當時(shi)門(men)診單據(ju)、住院單據(ju)都是(shi)一起交上(shang)去(qu)的，一共將近9萬，有(you)一部分自費，最后(hou)(hou)報(bao)銷了(le)(le)(le)3.5萬，到底門(men)診費用(yong)報(bao)了(le)(le)(le)多(duo)少，看不出來(lai)也沒敢多(duo)問(wen)。”

醫保異地結算

整個流程都需要增加透明度

李(li)斌(bin)也有過一次糊(hu)里糊(hu)涂的(de)報(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)經歷。他(ta)(ta)的(de)父親在(zai)3年前查出了胰腺癌，但最(zui)后(hou)70多萬元醫(yi)療費只報(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)了3萬多元。李(li)斌(bin)說，他(ta)(ta)拿著(zhu)父親的(de)就診單據回(hui)老家報(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)的(de)時候，被(bei)告知一些在(zai)醫(yi)保藥(yao)品名錄上(shang)的(de)用藥(yao)最(zui)后(hou)不(bu)能報(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)。“我爸爸做化療的(de)時候，打了美羅華，這(zhe)個(ge)藥(yao)在(zai)北京是能報(bao)(bao)(bao)銷(xiao)(xiao)的(de)，我們回(hui)當地咨詢，當地說不(bu)能報(bao)(bao)(bao)。”

李(li)斌特別不滿意當(dang)地(di)醫(yi)(yi)保(bao)報銷不給(gei)明(ming)細，“醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險藥品目錄有(you)上千種，還(huan)有(you)很多(duo)一次性耗材、診療(liao)項目等，我(wo)們(men)普通人哪搞得清楚(chu)。不給(gei)明(ming)細，如(ru)果醫(yi)(yi)保(bao)辦沒有(you)按(an)照規定給(gei)我(wo)們(men)報銷，我(wo)們(men)也(ye)不知道，也(ye)無(wu)法核查，多(duo)少都是醫(yi)(yi)保(bao)部門(men)說了算，這也(ye)太不透(tou)明(ming)了。即便(bian)想質疑(yi)，手(shou)頭(tou)也(ye)沒有(you)任何證據(ju)。”

閻小嫻認為醫保工(gong)作者應該有義務提(ti)醒患(huan)者如何辦理各種情(qing)況下的(de)(de)報(bao)銷政(zheng)策，否則就是故意的(de)(de)不作為，“比如在我們當地，辦慢性病本就可以報(bao)銷一定的(de)(de)門診費(fei)用，這(zhe)個明(ming)顯能幫助(zhu)患(huan)者的(de)(de)政(zheng)策，醫保辦的(de)(de)工(gong)作人(ren)員從來沒主動提(ti)醒我們，還是病友們透露(lu)給我們的(de)(de)。明(ming)明(ming)國家有好(hao)的(de)(de)政(zheng)策，卻(que)被執行人(ren)員‘截(jie)留(liu)’。”

專家觀點

兩個最難解決的實操問題

孫潔（全國政(zheng)協委員，外經貿大(da)(da)學(xue)保(bao)險(xian)經濟學(xue)院副(fu)院長(chang)、教授）：從李克強總理的(de)(de)話中，我(wo)們(men)能感覺到國家的(de)(de)決心是(shi)(shi)(shi)很(hen)(hen)大(da)(da)的(de)(de)，之前也出(chu)臺(tai)了(le)醫保(bao)異(yi)(yi)地結(jie)算的(de)(de)政(zheng)策，這個(ge)大(da)(da)方向是(shi)(shi)(shi)對(dui)的(de)(de)，也是(shi)(shi)(shi)大(da)(da)勢所趨。而首先實(shi)(shi)現異(yi)(yi)地安置人員的(de)(de)醫保(bao)異(yi)(yi)地實(shi)(shi)時結(jie)算也契合(he)了(le)很(hen)(hen)多人的(de)(de)實(shi)(shi)際需求。不過(guo)，醫保(bao)異(yi)(yi)地實(shi)(shi)時結(jie)算真的(de)(de)要實(shi)(shi)現，困(kun)難(nan)是(shi)(shi)(shi)非(fei)常大(da)(da)的(de)(de)。我(wo)們(men)只說(shuo)兩個(ge)最難(nan)解(jie)決的(de)(de)實(shi)(shi)操性問題。

第一個問(wen)題就(jiu)是醫保異地實時(shi)結算的(de)資金來源，就(jiu)是說實時(shi)報銷的(de)這筆錢究竟(jing)從哪里來，是醫療發生地，還是患者的(de)參(can)保地。

現狀是(shi)，醫保基本還是(shi)市級(ji)、甚(shen)至是(shi)縣級(ji)統(tong)籌(chou)，各個(ge)統(tong)籌(chou)地(di)的(de)起付標(biao)準、報銷(xiao)藥品、報銷(xiao)額度都有(you)財政上的(de)考慮，因(yin)為我們的(de)財政制度是(shi)“分灶吃(chi)飯”，屬于“自負盈虧”，所以不(bu)同地(di)區(qu)的(de)醫保水平還是(shi)有(you)不(bu)少差距。

同時，經(jing)濟發達地(di)區的(de)醫(yi)保報銷要高一些，不僅是有財政投入，也有參(can)保人員繳納(na)的(de)比較多(duo)的(de)原因。權(quan)(quan)利(li)和義(yi)務(wu)是對等的(de)，外(wai)地(di)來的(de)患者如果(guo)沒有參(can)加醫(yi)療發生地(di)的(de)醫(yi)保，沒有繳費，也不應當享有當地(di)醫(yi)保報銷的(de)權(quan)(quan)利(li)。

而且，患(huan)者(zhe)已經享(xiang)受(shou)到(dao)了流程上的便利，享(xiang)受(shou)到(dao)了更高的醫療資(zi)源(yuan)和服(fu)務(wu)，那(nei)么保(bao)障水平(ping)上就不可能有太大的提高。否則，一線城市的醫保(bao)基金會不會被拖垮呢？

所以，我認為(wei)，醫(yi)保異地(di)實時結(jie)算的這筆錢應(ying)該(gai)還是(shi)由患者參(can)保地(di)來出(chu)才(cai)合理。

第(di)二個問題就是如何實現全國(guo)的信(xin)息化(hua)聯網。

醫保異地(di)實時結算(suan)其(qi)實是(shi)一個大數(shu)據戰(zhan)略，全(quan)國范圍內醫療資源公開和(he)信(xin)息共(gong)享，以及全(quan)國性(xing)醫保平臺的建(jian)設和(he)聯通(tong)，是(shi)實現(xian)它的物(wu)質基礎。

但(dan)我(wo)們現在醫保還是屬地化管理，各(ge)統(tong)籌地報(bao)銷(xiao)(xiao)方式不同，有(you)的(de)按床頭(tou)報(bao)銷(xiao)(xiao)，有(you)的(de)按病種，有(you)的(de)按人頭(tou)，醫保起付線(xian)、報(bao)銷(xiao)(xiao)比(bi)例(li)、報(bao)銷(xiao)(xiao)額度等標準也(ye)(ye)千差萬別，醫保的(de)信息接口也(ye)(ye)沒(mei)有(you)統(tong)一(yi)，操作流程也(ye)(ye)不一(yi)樣，有(you)的(de)省連市級統(tong)籌都沒(mei)有(you)實現，這些改(gai)造都需要技(ji)術支持和時間，短(duan)時間內很難(nan)建成(cheng)一(yi)個成(cheng)熟(shu)的(de)全國性醫保異地結(jie)算平臺。

這兩個問題都很難一(yi)蹴而就，每一(yi)步改(gai)變都得付出相當大的(de)努力。提高醫(yi)保(bao)基金統籌層(ceng)次、加(jia)快我國(guo)醫(yi)療保(bao)險(xian)的(de)信(xin)息化水(shui)平、對醫(yi)療保(bao)險(xian)進行(xing)精(jing)細化管理，是(shi)進一(yi)步落實我國(guo)異地醫(yi)保(bao)報銷(xiao)工作的(de)關鍵(jian)。

提醒

異地生活≠異地安置

2014年(nian)12月25日，人力資源社會保障部、財政部、衛生計生委聯合印發了(le)《關于進一步做好基本醫(yi)(yi)療保險異(yi)地就醫(yi)(yi)醫(yi)(yi)療費用結算(suan)工作(zuo)的指(zhi)導(dao)意見(jian)》（下文(wen)簡(jian)稱“《指(zhi)導(dao)意見(jian)》”）。文(wen)件中有明文(wen)規定——2015年(nian)基本實現地市(shi)和省(sheng)（區、市(shi)）范圍內異(yi)地就醫(yi)(yi)住院費用的直(zhi)接結算(suan)，2016年(nian)全(quan)面實現跨省(sheng)“異(yi)地安置(zhi)退(tui)休人員”住院醫(yi)(yi)療費用直(zhi)接結算(suan)。

文件中還(huan)明確了跨省異(yi)地安(an)置退休人(ren)員的概念——離開參保統籌地區長期跨省異(yi)地居住，并根(gen)據戶籍管理(li)規定已取得居住地戶籍的參保退休人(ren)員。