我國已(yi)進入(ru)老(lao)齡化社會(hui)(hui)，老(lao)年人的(de)醫療需求(qiu)日(ri)益增加。國務(wu)院《關于(yu)推進醫療衛(wei)生(sheng)與養(yang)老(lao)服(fu)務(wu)相結(jie)(jie)合指導意見》提出，到2020年，醫療衛(wei)生(sheng)和養(yang)老(lao)服(fu)務(wu)資源實現有(you)序共享，覆蓋城鄉(xiang)、規模適宜、功能合理、綜合連(lian)續的(de)醫養(yang)結(jie)(jie)合服(fu)務(wu)網絡基(ji)本(ben)形成。如何(he)實現醫養(yang)結(jie)(jie)合，讓老(lao)年人病(bing)有(you)所醫？從今日(ri)起(qi)，我們(men)推出“醫養(yang)結(jie)(jie)合難在哪”系(xi)列報道，以期(qi)引(yin)起(qi)社會(hui)(hui)的(de)更多關注。

——編 者(zhe)

醫生上門“出師無名”

基層(ceng)醫療(liao)衛生機構(gou)和醫務人員與社區、居家養老結(jie)合的(de)服(fu)(fu)務，沒(mei)有收費標準(zhun)和相(xiang)關規定，家庭醫生上(shang)門(men)服(fu)(fu)務存在執業風險(xian)

81歲的(de)周大爺住在北(bei)京首都體育館附近，每天(tian)(tian)早(zao)上7點(dian)半，家(jia)里人(ren)把他和老(lao)(lao)伴一起(qi)送到甘家(jia)口社區衛(wei)生服務中(zhong)心(xin)(xin)的(de)日間(jian)照(zhao)料(liao)中(zhong)心(xin)(xin)。照(zhao)料(liao)中(zhong)心(xin)(xin)有(you)早(zao)午餐(can)，中(zhong)午有(you)午睡的(de)房間(jian)，下午4點(dian)半家(jia)屬再來(lai)接走(zou)。每天(tian)(tian)，照(zhao)料(liao)中(zhong)心(xin)(xin)的(de)工作人(ren)員鄭良華都要(yao)給(gei)老(lao)(lao)人(ren)量血壓，檢查身體，如果老(lao)(lao)人(ren)有(you)需求(qiu)，護師馬彥華就陪著老(lao)(lao)人(ren)去看病。

周大(da)爺患(huan)糖尿(niao)病、高(gao)血壓多(duo)年，老伴眼睛不好，在家最(zui)怕做飯(fan)，不僅是(shi)因(yin)為(wei)要去買菜，更怕營(ying)養不好。“在這(zhe)(zhe)里他們照顧挺好的(de)，吃的(de)東西符合(he)糖尿(niao)病人的(de)要求，比較科學。還有健康講座，也(ye)能鍛(duan)煉。有什(shen)么問題就問醫(yi)生護士，也(ye)可以(yi)在這(zhe)(zhe)里看病。”

記者(zhe)發現，照料中心有監(jian)測設備，老人家里(li)只要裝了該設備，可以(yi)上傳數據(ju)，有需(xu)要時(shi)按下(xia)按鈕，家庭醫生就(jiu)會上門服務(wu)。該社(she)區(qu)衛生服務(wu)中心康復科(ke)有住院病床，有康復需(xu)求的(de)老人還可以(yi)在這里(li)住院。

據甘家口社區衛(wei)生服(fu)務中(zhong)心(xin)(xin)副主任陳永箐介(jie)紹(shao)，這個日(ri)間照(zhao)料中(zhong)心(xin)(xin)開了有(you)3年多，有(you)13張(zhang)床位、2名專職工作人(ren)員。每3個月(yue)讓老人(ren)到(dao)服(fu)務中(zhong)心(xin)(xin)的(de)醫養康自助監測小屋(wu)做一次體檢，一些小病可(ke)在社區衛(wei)生服(fu)務中(zhong)心(xin)(xin)解決；需要轉到(dao)大(da)醫院的(de)，可(ke)以轉到(dao)合作的(de)三(san)甲醫院北大(da)人(ren)民醫院或世(shi)紀壇醫院。

國務(wu)(wu)(wu)院(yuan)《關(guan)(guan)于推進(jin)醫(yi)療(liao)(liao)衛(wei)生(sheng)與(yu)養(yang)老(lao)(lao)(lao)(lao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)相結合的(de)(de)指導意見(jian)》明確，推進(jin)基層醫(yi)療(liao)(liao)衛(wei)生(sheng)機(ji)構和醫(yi)務(wu)(wu)(wu)人員與(yu)社(she)區、居家養(yang)老(lao)(lao)(lao)(lao)結合，與(yu)老(lao)(lao)(lao)(lao)年人家庭建立簽約服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)關(guan)(guan)系，為老(lao)(lao)(lao)(lao)年人提供(gong)連續(xu)性的(de)(de)健康管(guan)(guan)理服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)和醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)。由(you)于社(she)區衛(wei)生(sheng)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)中心的(de)(de)介入，社(she)區居家老(lao)(lao)(lao)(lao)人的(de)(de)養(yang)老(lao)(lao)(lao)(lao)、醫(yi)療(liao)(liao)、康復等服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)可及(ji)性大大提高。同時，實(shi)現國家分級診療(liao)(liao)和全(quan)科醫(yi)生(sheng)制度，為居家和社(she)區養(yang)老(lao)(lao)(lao)(lao)的(de)(de)老(lao)(lao)(lao)(lao)年人提供(gong)健康管(guan)(guan)理、慢病管(guan)(guan)理、家庭病床(chuang)以(yi)及(ji)其(qi)他公共健康服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)，使老(lao)(lao)(lao)(lao)年人能夠就近就便獲得公共衛(wei)生(sheng)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)，有效緩解醫(yi)療(liao)(liao)資源緊張問(wen)題(ti)，減少老(lao)(lao)(lao)(lao)人在大醫(yi)院(yuan)壓床(chuang)的(de)(de)現象。

但是(shi)，這種醫(yi)養結合(he)的服務(wu)正面臨尷(gan)尬。“社區居民有(you)70%都是(shi)老人，他們對醫(yi)養服務(wu)有(you)需求，對上(shang)門服務(wu)有(you)需求。可(ke)我們開展日間照(zhao)料服務(wu)以來，一直沒有(you)收費的標(biao)準(zhun)和相關規定，目(mu)前只對早餐午餐進行了收費，其余(yu)的場地費、水(shui)電費、人工費等(deng)都是(shi)中心(xin)補貼的。”陳永箐(qing)說(shuo)。

按照規定，甘(gan)家(jia)(jia)口社區衛生(sheng)(sheng)服(fu)(fu)務中(zhong)心開展(zhan)了家(jia)(jia)庭(ting)醫(yi)生(sheng)(sheng)服(fu)(fu)務。16個(ge)家(jia)(jia)庭(ting)醫(yi)生(sheng)(sheng)服(fu)(fu)務團隊覆(fu)蓋了所(suo)有居委會，每(mei)個(ge)月到(dao)有需(xu)求(qiu)的(de)老人家(jia)(jia)里隨訪、服(fu)(fu)務，還為(wei)一些多年(nian)的(de)老病號輸液(ye)、導尿等。這(zhe)些上門服(fu)(fu)務遵(zun)守了相(xiang)關規定，沒有開展(zhan)診療服(fu)(fu)務，僅(jin)僅(jin)是咨詢、簡單的(de)處置，但是因不符(fu)合醫(yi)師執業(ye)規定，存在執業(ye)風險(xian)。

老年醫療負擔沉重

65歲以(yi)上(shang)(shang)(shang)人口的(de)人均醫療費(fei)用，大約是65歲以(yi)下人口的(de)2—8倍。康復和護理以(yi)及就近(jin)服務(wu)、上(shang)(shang)(shang)門服務(wu)等需求(qiu)都會大幅(fu)度上(shang)(shang)(shang)升

未富先老是我國老齡化的特點，而且老齡化發展的速度還非常快，平均每年凈增長800萬到1200萬老人，其中高齡老人增速尤其快。截至2014年底，我國60周歲及以上人口超過2.12億，占總人口的比重達到15.5%，超過日本人口總數，預計沒幾年就要超過美國人口總數。失能、半失能老年人已達到近4000萬。這(zhe)意味著，醫療(liao)、護理、康復(fu)服務(wu)的需求(qiu)在迅速(su)增加，給我國(guo)的養老、醫療(liao)體系帶來了巨大挑戰。

“老(lao)齡(ling)化(hua)對健康(kang)(kang)管理和(he)(he)醫療衛生服務(wu)的(de)挑戰是(shi)多(duo)元的(de)，比(bi)如疾(ji)(ji)病(bing)模式(shi)會發(fa)生全面變革，心(xin)腦血管疾(ji)(ji)病(bing)、腫瘤、高血壓、糖尿病(bing)等慢性(xing)非(fei)傳染(ran)性(xing)疾(ji)(ji)病(bing)將成為主(zhu)要(yao)疾(ji)(ji)病(bing)負擔(dan)。其他如失(shi)能、半失(shi)能問題和(he)(he)精神健康(kang)(kang)問題會大(da)量增加，老(lao)年人(ren)口醫療費用也(ye)會大(da)幅(fu)增加。”國務(wu)院發(fa)展(zhan)研究中心(xin)社(she)會發(fa)展(zhan)研究部部長(chang)葛延風說(shuo)，根據經(jing)合組(zu)織的(de)估(gu)計，65歲以(yi)上(shang)人(ren)口人(ren)均醫療費用大(da)約是(shi)65歲以(yi)下(xia)人(ren)口的(de)2—8倍。康(kang)(kang)復(fu)和(he)(he)護理需求(qiu)以(yi)及就近服務(wu)、上(shang)門服務(wu)等需求(qiu)都會大(da)幅(fu)度上(shang)升。

中(zhong)華醫學(xue)會(hui)秘書長饒克勤在中(zhong)國(guo)衛(wei)生(sheng)經濟學(xue)會(hui)年(nian)(nian)(nian)會(hui)上指出：“過(guo)去20年(nian)(nian)(nian)，中(zhong)國(guo)人(ren)疾病負擔類型發生(sheng)轉(zhuan)變(bian)，腦卒(zu)中(zhong)增(zeng)(zeng)加35%，冠心病增(zeng)(zeng)加85%，糖(tang)尿病增(zeng)(zeng)加60%，癌(ai)癥更是顯(xian)著(zhu)增(zeng)(zeng)加，慢性病占(zhan)比從1998年(nian)(nian)(nian)的(de)(de)20%上升(sheng)到2013年(nian)(nian)(nian)的(de)(de)33%。”2014年(nian)(nian)(nian)，我國(guo)門診量(liang)突破(po)75億人(ren)次，住院量(liang)突破(po)2億人(ren)次。老年(nian)(nian)(nian)人(ren)過(guo)去10年(nian)(nian)(nian)門診治療利用率從27%增(zeng)(zeng)加到49%，住院利用率和護理需求量(liang)也在增(zeng)(zeng)加。老年(nian)(nian)(nian)人(ren)疾病負擔占(zhan)GDP比例從1993年(nian)(nian)(nian)2.1%增(zeng)(zeng)至2013年(nian)(nian)(nian)3.4%，衛(wei)生(sheng)總(zong)費用占(zhan)比近50%。

北京大學國家(jia)發展(zhan)研究院教(jiao)授李(li)玲說，醫(yi)療(liao)(liao)支出是(shi)老齡人口消(xiao)費增加(jia)的主要(yao)原因。“2015年(nian)，由(you)年(nian)齡結構變(bian)化導致的醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)務需要(yao)量比10年(nian)前增長15.2%，醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)務費用比10年(nian)前增長19.6%，慢病病例數比10年(nian)前上(shang)升31.3%。”

有限(xian)的(de)醫療資(zi)源難(nan)以滿足(zu)不(bu)斷高漲的(de)需(xu)求(qiu)(qiu)，尤其是醫養(yang)結(jie)合(he)的(de)需(xu)求(qiu)(qiu)。民政部(bu)有關負責人表示，我國各類養(yang)老機(ji)構達4萬多(duo)家，但真正(zheng)具(ju)備醫療服(fu)務(wu)能(neng)(neng)力(li)的(de)只有20%。絕大部(bu)分老人都(dou)在家養(yang)老，并不(bu)住在養(yang)老機(ji)構里，他(ta)們(men)能(neng)(neng)得到的(de)醫養(yang)結(jie)合(he)服(fu)務(wu)少之又少。

醫養資源無法銜接

與醫養結合有關的醫療、養老和醫保(bao)政策受財力(li)限制，養老機構與醫療機構設(she)置規劃未能有效銜(xian)接，服務能力(li)欠(qian)缺

我國(guo)醫療資源比較有限，而醫養(yang)服務又比較緊缺，醫養(yang)服務供給體系的建(jian)立備受關注。民(min)政部有關負責人表示，現有醫養(yang)結合發展較滯后，存在(zai)著一些亟待(dai)解決的突出(chu)矛(mao)盾和問題：

首先(xian)是政(zheng)策保(bao)(bao)障不足。與醫(yi)(yi)養(yang)結合有(you)關的醫(yi)(yi)療、養(yang)老(lao)和醫(yi)(yi)保(bao)(bao)政(zheng)策受財力(li)限制，對高齡(ling)、失能老(lao)年人的生活護(hu)(hu)理(li)、醫(yi)(yi)療護(hu)(hu)理(li)保(bao)(bao)障不夠，很多護(hu)(hu)理(li)項目不能納(na)入醫(yi)(yi)保(bao)(bao)支(zhi)付(fu)，很多社區衛生服務機構無力(li)做到、養(yang)老(lao)機構難以免費做到為老(lao)年人提(ti)供(gong)有(you)效的健康(kang)管理(li)和上(shang)門護(hu)(hu)理(li)服務；

醫(yi)(yi)養(yang)銜接(jie)程度不高。養(yang)老機(ji)構(gou)與醫(yi)(yi)療機(ji)構(gou)設(she)置(zhi)規劃未(wei)能有效銜接(jie)，養(yang)護型、醫(yi)(yi)護型養(yang)老機(ji)構(gou)建(jian)設(she)不足，護理床位比例偏低，養(yang)老機(ji)構(gou)內設(she)醫(yi)(yi)療設(she)施(shi)功能不完善；

服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)能(neng)(neng)力欠缺。在居(ju)家和(he)社區養老(lao)中，老(lao)年人(ren)最關注日(ri)常護理(li)、慢性病管(guan)理(li)、健(jian)康教育等服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)。目前，很多社區養老(lao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)設施與社區醫療(liao)(liao)衛生服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)結(jie)合不(bu)(bu)緊密，通常只(zhi)能(neng)(neng)提供(gong)日(ri)間照料(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)，不(bu)(bu)能(neng)(neng)滿(man)足(zu)(zu)高(gao)齡、失能(neng)(neng)老(lao)年人(ren)生活照料(liao)和(he)醫療(liao)(liao)護理(li)疊加(jia)(jia)的服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)需(xu)求。在機構(gou)養老(lao)中，老(lao)年人(ren)大多患有多種疾病，對醫療(liao)(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)需(xu)求強烈，但由于醫務(wu)(wu)(wu)人(ren)員工資(zi)待遇低(di)、職(zhi)稱評聘受(shou)限較多等原因，再(zai)加(jia)(jia)上硬件配置不(bu)(bu)足(zu)(zu)，醫療(liao)(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)能(neng)(neng)力難以(yi)滿(man)足(zu)(zu)入住(zhu)老(lao)年人(ren)需(xu)求。這導(dao)致養老(lao)機構(gou)高(gao)端企業管(guan)理(li)和(he)護理(li)等專業人(ren)才匱乏，流動性大，機構(gou)可(ke)持(chi)續發展(zhan)程度低(di)。

葛延風認為(wei)，目(mu)前(qian)的健(jian)(jian)康管理(li)體系(xi)難以適應(ying)老(lao)齡化的挑戰。“公立醫(yi)院改革(ge)滯后，過度服(fu)(fu)務(wu)仍普遍(bian)存在，費(fei)用攀升過快，個人和(he)醫(yi)保負擔沉(chen)重(zhong)，同時也(ye)導致了嚴(yan)重(zhong)的健(jian)(jian)康損(sun)害。養(yang)老(lao)服(fu)(fu)務(wu)模式無論在理(li)念還(huan)是(shi)操作中都有(you)(you)不(bu)(bu)(bu)(bu)少問(wen)題，機構養(yang)老(lao)不(bu)(bu)(bu)(bu)應(ying)當(dang)也(ye)不(bu)(bu)(bu)(bu)可能(neng)成為(wei)主(zhu)導。醫(yi)療衛(wei)生服(fu)(fu)務(wu)和(he)養(yang)老(lao)服(fu)(fu)務(wu)協(xie)同配合嚴(yan)重(zhong)不(bu)(bu)(bu)(bu)足。” 比如，我國(guo)對慢性病的預防防控能(neng)力(li)還(huan)有(you)(you)待進一步提高(gao)；老(lao)年人醫(yi)保水平(ping)不(bu)(bu)(bu)(bu)高(gao)，服(fu)(fu)務(wu)可獲(huo)得性不(bu)(bu)(bu)(bu)足，基層服(fu)(fu)務(wu)能(neng)力(li)不(bu)(bu)(bu)(bu)夠，政府(fu)沒有(you)(you)主(zhu)動管理(li)干預。

“在可以預見到的相當長時期內(nei)，絕大多數老(lao)人(ren)還會(hui)以居家(jia)的形式(shi)養(yang)老(lao)，但(dan)是(shi)社(she)(she)(she)區(qu)(qu)資源太少，場地、人(ren)員(yuan)、服(fu)務都(dou)缺乏，不(bu)(bu)可能(neng)(neng)靠社(she)(she)(she)區(qu)(qu)力量提(ti)(ti)(ti)供養(yang)老(lao)服(fu)務。”中國社(she)(she)(she)會(hui)保障(zhang)學會(hui)副會(hui)長童星認為，如(ru)今社(she)(she)(she)區(qu)(qu)醫(yi)院無(wu)法提(ti)(ti)(ti)供滿足(zu)老(lao)人(ren)需求(qiu)的醫(yi)療(liao)，很多老(lao)人(ren)都(dou)想住到醫(yi)院里治療(liao)、康復來養(yang)老(lao)，但(dan)實際上不(bu)(bu)可能(neng)(neng)。社(she)(she)(she)會(hui)上能(neng)(neng)提(ti)(ti)(ti)供養(yang)護的機構有(you)公(gong)立的和民(min)營的，公(gong)立的收(shou)費低(di)但(dan)人(ren)滿為患，民(min)營的受土地、人(ren)員(yuan)等資源限制，往往收(shou)費高，床位大量空置。

專家認為，養老機(ji)構(gou)(gou)由(you)民政部(bu)門(men)管理(li)(li)，醫(yi)療機(ji)構(gou)(gou)由(you)衛生計生部(bu)門(men)管理(li)(li)，醫(yi)保(bao)由(you)社保(bao)部(bu)門(men)管理(li)(li)，分而治之的格局造成醫(yi)療和養老資源難以整合。中國式健康養老的全新理(li)(li)念(nian)尚未形成，實現的機(ji)制和框(kuang)架尚不(bu)清晰。另外(wai)，長期健康照護保(bao)險未進入社會保(bao)險的框(kuang)架、個性化服務模(mo)式和盈(ying)利的商業模(mo)式存(cun)在明顯沖突(tu)等因(yin)素，也影(ying)響醫(yi)養結(jie)合服務的供(gong)給質(zhi)量和水平。（記者 李紅梅）