每(mei)(mei)經編輯｜每(mei)(mei)經記(ji)者(zhe) 鄢銀(yin)嬋      

◎每(mei)經(jing)記者 鄢(yan)銀(yin)嬋  

盡管國家(jia)層面的(de)醫保(bao)支(zhi)付標準文(wen)件(jian)遲(chi)遲(chi)未出臺(tai)，但(dan)不少地方已經開始“搶跑”。

近日，重慶市政府(fu)發布《關于完善公立醫(yi)院(yuan)藥品集(ji)中采購工作(zuo)的通(tong)知》（以下簡稱《通(tong)知》）明確(que)規定，醫(yi)院(yuan)藥品采購價低于醫(yi)保支付(fu)標(biao)(biao)準(zhun)或限額(e)的部(bu)(bu)分(fen)獎勵給醫(yi)院(yuan)，高于醫(yi)保支付(fu)標(biao)(biao)準(zhun)或限額(e)的部(bu)(bu)分(fen)由(you)醫(yi)院(yuan)承擔。

事實上，這(zhe)一思路在(zai)國家層面正在(zai)制定(ding)(ding)的《關(guan)于基本醫療保險藥品支付標(biao)準(zhun)(zhun)制定(ding)(ding)規(gui)則的指導意(yi)(yi)見（征求意(yi)(yi)見稿）》中(zhong)也有體現(xian)。記(ji)者(zhe)此前就了(le)解(jie)到，征求意(yi)(yi)見稿明確，藥品銷(xiao)售價格高于醫保支付標(biao)準(zhun)(zhun)的，參保人(ren)員以實際(ji)銷(xiao)售價格為基準(zhun)(zhun)，按照醫保規(gui)定(ding)(ding)的個人(ren)分(fen)擔比例(li)支付費用，醫療機(ji)構(gou)負擔剩余(yu)部分(fen)。

值得注意的(de)是，近日在全(quan)國(guo)人(ren)大(da)常委會(hui)分組審議《國(guo)務院關于深化醫藥(yao)衛(wei)生體制改革工(gong)作進展情況的(de)報告》時，全(quan)國(guo)人(ren)大(da)代表高(gao)廣生透露(lu)，截至2014年底，全(quan)國(guo)8677所(suo)政(zheng)府辦的(de)公立醫院長期負(fu)債合計2333億元(yuan)。

分析認為，今后醫(yi)院集中(zhong)采(cai)購時對于(yu)藥(yao)(yao)價也將更加敏感，一旦高(gao)價藥(yao)(yao)納入(ru)過多，醫(yi)院要想消化(hua)此(ci)前累計的債務將更有難度。

藥價若超標醫院買單

在醫改上敢(gan)于先行先試的重慶(qing)，又一次走在了全(quan)國前列。

12月25日，重(zhong)慶(qing)市政府(fu)官網(wang)掛出《通知(zhi)》稱，對臨(lin)床用(yong)量大、采(cai)購金(jin)額高(gao)(gao)的(de)(de)藥品，根(gen)據其在(zai)其他省（區、市）實際購銷(xiao)價(jia)(jia)(jia)（中標(biao)(biao)價(jia)(jia)(jia)）和(he)上一年(nian)度重(zhong)慶(qing)藥品交(jiao)易所成(cheng)交(jiao)均價(jia)(jia)(jia)情(qing)況(kuang)確定(ding)醫(yi)(yi)保(bao)支付(fu)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)或限額，由醫(yi)(yi)院(yuan)自(zi)主競價(jia)(jia)(jia)、議(yi)價(jia)(jia)(jia)采(cai)購。醫(yi)(yi)院(yuan)采(cai)購價(jia)(jia)(jia)低(di)于醫(yi)(yi)保(bao)支付(fu)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)的(de)(de)部(bu)分(fen)獎勵給醫(yi)(yi)院(yuan)，高(gao)(gao)于醫(yi)(yi)保(bao)支付(fu)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)或限額的(de)(de)部(bu)分(fen)由醫(yi)(yi)院(yuan)承(cheng)擔，以提高(gao)(gao)醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)議(yi)價(jia)(jia)(jia)動力和(he)采(cai)購低(di)價(jia)(jia)(jia)藥的(de)(de)積(ji)極(ji)性(xing)。

《每日經濟新聞》記(ji)者注意到，這是重慶(qing)自今(jin)年6月1日實行醫保(bao)支付(fu)標準以來(lai)，對醫院藥品采購價高于醫保(bao)支付(fu)的差價部(bu)分，首次完全明確由醫院承擔。

今年3月(yue)，重(zhong)慶市出臺《關(guan)于實施醫(yi)(yi)(yi)(yi)療保險藥(yao)(yao)(yao)品(pin)支(zhi)付標(biao)(biao)準（試(shi)行）的(de)(de)通知》，通過制定醫(yi)(yi)(yi)(yi)保藥(yao)(yao)(yao)品(pin)支(zhi)付標(biao)(biao)準的(de)(de)方式，來促(cu)使醫(yi)(yi)(yi)(yi)院、藥(yao)(yao)(yao)店(dian)與藥(yao)(yao)(yao)商議價(jia)，降低藥(yao)(yao)(yao)品(pin)價(jia)格，媒(mei)體(ti)將其形容為(wei)“鼓勵醫(yi)(yi)(yi)(yi)院與藥(yao)(yao)(yao)商砍價(jia)”。在這一文件中，重(zhong)慶市政(zheng)府明確了(le)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院采購藥(yao)(yao)(yao)品(pin)低于醫(yi)(yi)(yi)(yi)保支(zhi)付部(bu)分，可獎勵給(gei)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院，而對(dui)于高(gao)出醫(yi)(yi)(yi)(yi)保支(zhi)付的(de)(de)情況，則并(bing)未提及。

記者近(jin)日從(cong)消(xiao)息人士處(chu)了解到，正在抓緊(jin)制定(ding)的(de)《關(guan)于基本醫(yi)療(liao)保險(xian)藥(yao)品(pin)支(zhi)付標(biao)準制定(ding)規則的(de)指導意(yi)見(jian)（征(zheng)求意(yi)見(jian)稿）》（以下簡稱征(zheng)求意(yi)見(jian)稿）已有雛(chu)形，其總體要求之一就是要調動定(ding)點醫(yi)療(liao)機(ji)構主(zhu)動降低藥(yao)品(pin)價(jia)格的(de)積極性。

在(zai)支付標(biao)準方面，藥(yao)品(pin)生(sheng)產(chan)企業具有一定(ding)的定(ding)價(jia)(jia)權。而征求意見稿要(yao)求，對于(yu)暫未通過藥(yao)品(pin)質量一致性評價(jia)(jia)，或因質量差異(yi)較(jiao)大等不(bu)具備按通用名制定(ding)支付標(biao)準條件(jian)的，可以按照不(bu)同(tong)企業生(sheng)產(chan)的藥(yao)品(pin)制定(ding)支付標(biao)準。

但(dan)是，在支付(fu)標(biao)準的使用(yong)(yong)上，征求意見稿(gao)明確，醫保基金以(yi)(yi)支付(fu)標(biao)準為基礎支付(fu)費(fei)用(yong)(yong)，參保人(ren)員(yuan)以(yi)(yi)實際(ji)銷(xiao)(xiao)售價格(ge)為基礎支付(fu)費(fei)用(yong)(yong)。藥品銷(xiao)(xiao)售價格(ge)高于醫保支付(fu)標(biao)準的，參保人(ren)員(yuan)以(yi)(yi)實際(ji)銷(xiao)(xiao)售價格(ge)為基準，按(an)照醫保規定(ding)的個人(ren)分(fen)擔比例支付(fu)費(fei)用(yong)(yong)，醫療機構負擔剩余部分(fen)。

這也意味著，無論(lun)是(shi)醫療(liao)機構還是(shi)參(can)保人員，對于選(xuan)擇高價藥都將感(gan)到(dao)壓力(li)。

重(zhong)慶衛(wei)計委醫(yi)政處人士表示，出臺上述(shu)政策的目的是鼓(gu)勵醫(yi)院與藥廠(chang)議(yi)價，降低藥品銷售價格，最終讓老(lao)百(bai)姓得到實(shi)惠。

卓創(chuang)資訊醫(yi)(yi)藥分(fen)析師(shi)趙鎮表示，在醫(yi)(yi)保資金(jin)趨緊和看(kan)病貴的(de)民生壓力下，降藥價(jia)是(shi)醫(yi)(yi)改的(de)主(zhu)體思(si)路(lu)，由醫(yi)(yi)院作(zuo)為議價(jia)主(zhu)體、動態調整醫(yi)(yi)保支(zhi)付標準(zhun)這一具體措(cuo)施，今(jin)后可能還會普(pu)遍化(hua)。

醫院和藥企壓力都不小

《每日經濟新(xin)聞》記者注(zhu)意到，在(zai)醫保支付標準一(yi)事上，重慶并非唯一(yi)搶跑者，目(mu)前包括浙江、福建等地(di)也出(chu)臺了相關(guan)政策。多(duo)名分(fen)析人(ren)士認(ren)為，新(xin)政實行后，醫院和藥企所面臨的壓力(li)都不小。

一(yi)方面，全(quan)國很(hen)多(duo)醫院(yuan)此前不同(tong)程度地存(cun)在(zai)舉債(zhai)擴張問(wen)題，因此面臨高(gao)額負(fu)債(zhai)，全(quan)國人大代表高(gao)廣(guang)生日前便(bian)透露(lu)，截至2014年底(di)，全(quan)國8677所政府辦(ban)的(de)公立醫院(yuan)長期負(fu)債(zhai)合(he)計(ji)2333億元，一(yi)旦藥品(pin)采(cai)購(gou)價(jia)格未把握好，無(wu)疑會加大醫院(yuan)的(de)運營(ying)負(fu)擔。另(ling)一(yi)方面，對(dui)藥企來說，醫院(yuan)在(zai)集中采(cai)購(gou)時(shi)無(wu)疑會大力(li)壓價(jia)，可能會壓縮原本不高(gao)的(de)利潤空間。

不(bu)(bu)過(guo)，也有不(bu)(bu)同意見出現。據了解，目前大(da)部分(fen)臨床藥(yao)品的藥(yao)價(jia)構成為“15%醫(yi)院加成+25%醫(yi)生(sheng)提成+25%渠道(dao)費用(yong)+10%的稅費+藥(yao)廠所(suo)得25%”。醫(yi)藥(yao)分(fen)析(xi)師甘翔表示，“實際上，整個藥(yao)價(jia)中有一部分(fen)是(shi)不(bu)(bu)應該存在(zai)的，也就是(shi)25%的醫(yi)生(sheng)提成，還(huan)有25%的渠道(dao)費用(yong)也偏(pian)高(gao)，降(jiang)低藥(yao)品價(jia)格是(shi)降(jiang)的虛高(gao)部分(fen)，對藥(yao)企(qi)的盈利能力不(bu)(bu)會(hui)造成太(tai)大(da)影響。”

據(ju)了解，此輪改革的(de)最終目的(de)是要促進定點醫(yi)(yi)療機構在保證(zheng)醫(yi)(yi)療質量的(de)前提下，主動使(shi)用療效確切、價格合理的(de)藥(yao)(yao)品，努力減輕參保人員不(bu)合理的(de)醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)費用負擔。

目(mu)前(qian)重慶推出的(de)新政是否能(neng)(neng)夠奏(zou)效，還有待考證。事實上(shang)，重慶的(de)做(zuo)法本質(zhi)是鼓(gu)勵醫(yi)院二次(ci)議價(jia)(jia)，價(jia)(jia)差越大，醫(yi)院收益(yi)越高。但(dan)業界還有一(yi)個擔憂(you)，由于病人(ren)所支付的(de)價(jia)(jia)格還是醫(yi)保(bao)價(jia)(jia)，而醫(yi)院出于利潤(run)考慮，很可能(neng)(neng)會(hui)選擇價(jia)(jia)差大的(de)藥(yao)品增加醫(yi)保(bao)補貼(tie)，對于藥(yao)品療(liao)效的(de)重視度則可能(neng)(neng)會(hui)下降。