每經編輯｜每經記者 王雅潔 發自北京    

每經記者 王雅潔 發自北京

醞釀多時的新農合改革全面鋪開。

日前，國家衛計委在下發的關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知中，大致規劃了2015年新農合改革的流程。

在剛剛面世不久的中央一號文件中，明確提出將“建立新型農村合作醫療可持續籌資機制，同步提高人均財政補助和個人繳費標準，進一步提高實際報銷水平”。

《每日經濟新聞》記者從衛計委獲悉，2015年，將全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。2015年底前，以省（區、市）為單位實現城鄉居民大病保險的統一政策，在開展按病種付費方式改革的地區，將病種范圍擴大到30～50種。

盡早啟動大病保險補償兌付/

剛剛公布的中央一號文件明確表態，下一步，將“全面開展城鄉居民大病保險，加強農村基層基本醫療、公共衛生能力和鄉村醫生隊伍建設。推進各級定點醫療機構與省內新型農村合作醫療信息系統的互聯互通，積極發展惠及農村的遠程會診系統”。

基于此，新一年的新農合改革思路愈加明晰。而日前國家衛計委公布的2015年新型農村合作醫療工作通知中，對于新一年新農合改革的重點，涵蓋了支付方式改革、大病保險推進以及省級病種擴容等方面。

據悉，2015年，全國各地將全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。

2015年底前，以省（區、市）為單位實現城鄉居民大病保險的統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質的商業保險機構承辦大病保險。

同時，將根據新農合基金規模、基本醫保保障范圍與保障水平、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價機制，激勵商業保險機構發揮專業優勢，規范經辦服務行為。

鼓勵各地在委托商業保險機構承辦大病保險業務的基礎上，將新農合基本保障經辦服務工作委托商業保險公司一并負責，打通基本醫保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。

在新農合基金管控上，將建立風險預警機制，確保基金既不過度結余，也不出現超支。加快提高新農合統籌層次，增強基金抗風險能力。以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫療機構的考核評價，考核結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度。

考核延伸至個人/

除了大病保險的推進等，2015年，還將建立嚴格的考核評估和質量監督體系，完善相關配套政策措施，防止定點醫療機構為降低成本而減少必需的醫療服務或降低服務質量。將考核從定點醫療機構延伸到個人，將醫生成本控制和服務質量作為醫生個人綜合考核的重要內容，并與其個人收入掛鉤。

不過，在目前的新農合制度大背景下，尚無法建立成熟的DRGs（疾病診斷相關分類）體系，也很難在短時間內制定出所有疾病的臨床路徑，若通過開展支付制度改革實現費用控制目標，容易導致服務質量下降。

對此，業內人士指出，新農合管理部門應明確醫療服務質量保證措施的重要性，將保證服務質量作為開展醫療保障制度管理的重要內容，無論實施哪種支付方式，都將臨床診療規范(或臨床路徑)作為考核支付方式執行情況的參考依據。

從長遠來看，新農合基金的管理，以及病種擴容等改革，尚待觸及改革的下一步核心，即三保并軌。只有城鎮居民、職工以及新農合三保并軌，過度分隔的社會保障體系才有行將結束的可能。

據了解，一直以來，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合這三種基本醫保獨立運行，報銷政策也各不相同。尤其是與其他兩種醫保相比，新農合的報銷水平相對較低。

國務院有關醫改專家向《每日經濟新聞》記者指出，在目前的管理體制框架中，一方面衛生行政部門要規制和管理醫療服務供給者的行為，為其提供財政預算補償；另一方面，衛生行政部門又實際管理著新農合基金，與醫療服務提供者簽訂合同，扮演著服務購買者的角色。雙重身份的管理體制，使衛生服務機構‘供給誘導需求’的行為傾向，得不到合作醫療管理方面的有效制約，不利于控制醫療費用，節約新農合資金。

因此，未來的方向是，將統籌層次提高至省級或全國層次，事權與財權匹配，由中央財政承擔更大的責任，并盡快明確實行城鄉一體化的管理體制改革，將目前分散于多個部門的城鄉基本醫療保障工作，明確由一個部門統一管理。