喻春來/文

現(xian)在，各(ge)地醫(yi)院都在要(yao)(yao)求搞醫(yi)改，其(qi)中最重要(yao)(yao)的一(yi)項改革內容就是(shi)不要(yao)(yao)再(zai)“以藥養醫(yi)”，但是(shi)，這不是(shi)一(yi)個(ge)簡單的問(wen)題，容易不容易需(xu)要(yao)(yao)做一(yi)個(ge)探討。

中(zhong)國社會科學院(yuan)公共政策研究中(zhong)心主任朱(zhu)恒鵬在中(zhong)歐國際工商(shang)學院(yuan)2012第八屆中(zhong)國健康產業(ye)高峰論壇上(shang)這樣說到：“以藥養醫，最直觀的(de)，最容易(yi)理(li)解的(de)原因就是把醫療服務的(de)價(jia)格(ge)定低了。感覺很有些道理(li)。

目前(qian)，中(zhong)國(guo)總體醫(yi)(yi)(yi)療費(fei)用(yong)占GDP的(de)(de)比(bi)重(zhong)并不高。按2011年算(suan)，國(guo)內(nei)整個(ge)醫(yi)(yi)(yi)療費(fei)用(yong)占GDP的(de)(de)比(bi)重(zhong)不到5%，但是，藥(yao)品費(fei)用(yong)占GDP的(de)(de)比(bi)重(zhong)高達2.2%左右。按醫(yi)(yi)(yi)院藥(yao)品銷售30%毛利估算(suan)的(de)(de)話，藥(yao)品費(fei)用(yong)中(zhong)大(da)約有3000來億是養(yang)醫(yi)(yi)(yi)的(de)(de)。如果扣掉這3000來億被虛抬起來的(de)(de)藥(yao)品價格，那么，國(guo)內(nei)藥(yao)品占GDP的(de)(de)比(bi)重(zhong)就大(da)約是1.6%左右，比(bi)世(shi)界(jie)上的(de)(de)其它國(guo)家略高一(yi)點。

由于，過(guo)去的(de)(de)(de)計劃(hua)經濟體制下，國內醫療服(fu)務價(jia)格定得很(hen)低，當時就允許醫院賣(mai)藥可以(yi)賺15%的(de)(de)(de)利潤。現在，我(wo)們進入了市場經濟體制，這個定價(jia)模(mo)式一(yi)直堅持下來，以(yi)維持醫療資(zi)源(yuan)以(yi)公立為主導的(de)(de)(de)性(xing)質。

現在就出現矛盾沖突，一方面，醫生的人力資源開(kai)始高度市場化，但是(shi)，公立醫院收入分配(pei)還(huan)是(shi)行政分配(pei)體制(zhi)。

一(yi)個(ge)醫生(sheng)(sheng)既可(ke)(ke)以當醫生(sheng)(sheng)，也(ye)(ye)可(ke)(ke)以當醫藥代表，也(ye)(ye)可(ke)(ke)以到藥品公(gong)司去干其他的(de)。如果一(yi)個(ge)好的(de)醫生(sheng)(sheng)到一(yi)個(ge)外(wai)資(zi)醫院(yuan)去工作，年收入能夠達到60-70萬，然而在公(gong)立三甲醫院(yuan)一(yi)年就收入6-7萬，這(zhe)個(ge)不可(ke)(ke)能的(de)，這(zhe)個(ge)體制是維持不住的(de)。

在北京(jing)，一(yi)個(ge)(ge)主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)醫(yi)師，你要(yao)看他(ta)的(de)工(gong)資(zi)單(dan)，你會發現他(ta)一(yi)個(ge)(ge)月的(de)收入就4000-5000元(yuan)，但是，事實上一(yi)個(ge)(ge)主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)醫(yi)師的(de)收入遠不(bu)(bu)止這些。北京(jing)三甲醫(yi)院的(de)副主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)、主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)醫(yi)師的(de)工(gong)資(zi)卡可以說(shuo)根本(ben)不(bu)(bu)動，那個(ge)(ge)錢根本(ben)不(bu)(bu)在他(ta)們眼里，這些工(gong)資(zi)是人事管理(li)和政府管理(li)部門認可，或(huo)者說(shuo)假裝(zhuang)認可的(de)一(yi)個(ge)(ge)醫(yi)生(sheng)收入，實際上，大家(jia)都知(zhi)道醫(yi)生(sheng)收入遠不(bu)(bu)止檔案工(gong)資(zi)那么點。

除工資卡外，醫(yi)生還(huan)有(you)其他的一些收(shou)入，醫(yi)院不愿意告訴你，但是，在醫(yi)院內部大家都知道，心照不宣而已，因(yin)為醫(yi)院各科室都有(you)或多或少的獎金，還(huan)有(you)一塊兒醫(yi)生不承認，比如說紅包和回扣(kou)收(shou)入。

這(zhe)就是一個市場(chang)化人力資源配置機制，已經給醫生定市場(chang)化價格(ge)。事實(shi)上，也是按照和市場(chang)化價格(ge)差(cha)不(bu)多的(de)價格(ge)，給公立醫院的(de)醫生支付實(shi)際收入。

所(suo)有的這些(xie)收入都意味著醫(yi)生(sheng)是按市場化(hua)的方式來取得收入的，但是政府不承(cheng)認(ren)，也沒法承(cheng)認(ren)。因為一承(cheng)認(ren)讓它(ta)透明化(hua)，又想維持公(gong)立(li)醫(yi)院單位(wei)的國有事業單位(wei)的這么一個體(ti)制，就會產生(sheng)很大問題。

如(ru)果一(yi)個醫生的年(nian)(nian)(nian)收(shou)入能夠(gou)拿到50萬，那么一(yi)個老師(shi)的年(nian)(nian)(nian)收(shou)入要拿多(duo)少？一(yi)個公務員(yuan)的年(nian)(nian)(nian)收(shou)入要拿多(duo)少？一(yi)個職業軍人的年(nian)(nian)(nian)收(shou)入要拿多(duo)少？

英(ying)國(guo)的(de)(de)全科醫生(sheng)(sheng)(sheng)收入大約是(shi)英(ying)國(guo)GDP的(de)(de)4.8倍(bei)，中國(guo)醫生(sheng)(sheng)(sheng)如果是(shi)財政(zheng)(zheng)發工(gong)資(zi)，發4倍(bei)的(de)(de)話，按照北京(jing)人(ren)均GDP算，也就(jiu)是(shi)32萬(wan)，如果北京(jing)的(de)(de)社(she)區醫生(sheng)(sheng)(sheng)或者說北京(jing)的(de)(de)二三(san)級醫院的(de)(de)主治醫師(shi)，財政(zheng)(zheng)能夠年收入發到32萬(wan)，還真的(de)(de)不錯了(le)是(shi)吧(ba)？但是(shi)問題(ti)是(shi)一旦(dan)給他(ta)們發32萬(wan)，老師(shi)、軍(jun)人(ren)、公務(wu)員發多(duo)少錢？政(zheng)(zheng)府怎么確定作為國(guo)有事業單位職工(gong)的(de)(de)檔案工(gong)資(zi)呢？

過去，醫(yi)(yi)(yi)(yi)院藥品收(shou)入絕不(bu)(bu)只(zhi)有(you)15%，還有(you)一個30%。取(qu)消以(yi)藥養醫(yi)(yi)(yi)(yi)后，醫(yi)(yi)(yi)(yi)院收(shou)入主要來自于醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)服務收(shou)入，這對公立醫(yi)(yi)(yi)(yi)院來說(shuo)是(shi)一個凈收(shou)益。按照(zhao)國有(you)事業(ye)單(dan)位財(cai)務制度規(gui)定，收(shou)支結余用于個人分配的(de)不(bu)(bu)能(neng)超過30%，也就是(shi)說(shuo)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)服務價格上(shang)漲(zhang)，帶來醫(yi)(yi)(yi)(yi)院收(shou)入增加，并不(bu)(bu)能(neng)明確地用作醫(yi)(yi)(yi)(yi)生透(tou)明化的(de)獎金(jin)，否則就違規(gui)了。

同樣，醫(yi)(yi)療服務價格上漲，醫(yi)(yi)保(bao)付費(fei)也(ye)將增加，醫(yi)(yi)保(bao)付費(fei)機制改革讓醫(yi)(yi)院有很強的控制成本(ben)動力(li)，但按(an)現行(xing)規(gui)定，省(sheng)下來醫(yi)(yi)保(bao)費(fei)醫(yi)(yi)院也(ye)只能分到30%飛以(yi)下，在這個情況下醫(yi)(yi)生(sheng)又(you)有多大的積(ji)極性，愿(yuan)意降低成本(ben)。

所以(yi)(yi)，廢(fei)除以(yi)(yi)藥養醫(yi)并(bing)不(bu)是僅(jin)僅(jin)提高醫(yi)療服(fu)務價格那么簡單(dan)，必須配(pei)套以(yi)(yi)公立醫(yi)院其他的改(gai)革，包括(kuo)人(ren)事、收(shou)入分配(pei)制度等(deng)等(deng)。所有這些改(gai)革做不(bu)了或者說沒做，單(dan)兵突(tu)進搞(gao)醫(yi)保付費，不(bu)會(hui)取得(de)預(yu)期的效果(guo)。