每經記者 楊芮 發自北京

作為山東省公立醫院改革重點的“先診療后付費”再有推進。26日召開的山東省衛生工作會議將“先診療后付費”在山東省全省展開，2012年山東將在縣級及縣以下醫療機構全面實施“先診療后付費”服務方式，并逐步向市級醫療機構推廣。

山東省衛生廳廳長劉奇公開指出，在縣級及縣以下醫療機構實施“先診療后付費”，將作為今年山東省公立醫院改革的一個重點。另外，納入山東省統一規劃的村衛生室今年內也將實施基本藥物制度。

而“后付費”這一付費模式在極大方便居民看病的同時，由于可能導致過度醫療服務和誘導需求也倍受“爭議”。在保持方便居民和易于操作的前提下，對付費制度的改革也在探索中，亟待進行。

“先診療后付費”：大醫院難推廣

縣級及縣以下醫院全面實施“先診療后付費”服務模式，對患者來說毋庸置疑是一件好事。而最早源自兗州市中醫院的“先診療后付費”在2010年12月起就已實施，不再要求有醫療保險、農村合作醫療的患者及危重病人等交醫療押金，只需出院時繳納自付部分費用即可。

而2011年，濟寧即在全市推廣這一制度。濟寧市任城區中醫院院長張培法在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，“這一制度確已實施，不論是對患者，還是對改善醫患關系方面，好處都是毋庸置疑的，這主要是因為病人不用墊付大額的資金了。”

另據濟寧市一三甲醫院人士告訴《每日經濟新聞》，“這對病人的好處是顯而易見的，‘三無’和急癥病人不用說了，即使在推行前也是先治病，而現在普通老百姓來住院或者剛辦手續也可以暫不交費。”

而醫院推行“先診療后付費”若遇惡意欠費的預防機制濟寧市也做到了“未雨綢繆”。據悉，濟寧市衛生局利用已建成的區域衛生信息平臺，專門開發設計了個人就診誠信系統模塊，把醫療服務與社會誠信分級管理相結合。

上述人士亦透露，“對惡意欠費、社會誠信等級過低的患者，濟寧市有‘黑名單’管理系統以預防。具體操作方法是如出現惡意欠費，就拉黑名單，這一戶包括惡意欠費的人和家庭成員在新農合定點治療以后都不會報銷，即取消參合資格。”

張培法也說，“這方面的風險是可以避免的，因為有有協議，有‘黑名單’制度，也有信息平臺，而且病人的證件要先在醫院保管，如果是惡意欠費的就會失去參合資格。”

上述人士還提到，“在醫院實施至今并未出現過一例惡意欠費。” 另據濟南市歷城區錦繡川衛生院院長李洪泉公開表示，我們剛剛到兗州市中醫院進行了考察學習，人家推行一年多了，沒一個惡意欠費的。

而據濟寧市市民小謝的父母說，“現在小病的看病問題倒不大，主要是在大醫院看病比較麻煩，遇到大病會去大醫院看，籌集資金給家里帶來很大負擔。”小謝也提出，“如果大醫院也能實行‘先診療后付費’該多好。”

雖然濟寧市已在全市推廣，至今也未出現大的問題，但上述人士亦指出，“省級醫院及大醫院并不適合推行，因為面向服務群體不同。本地或者基層的話，由于患者個人要交的錢很少，且大都是本社區居民，一般不會出現欠費的情況，而大醫院的情況較復雜。”

而大醫院的診療費用高、資金運轉壓力較大等方面的風險確實存在， 張培法說，“個人認為，醫保辦和新農合實行預付制，提前預付一部分資金來解決這個問題這個措施很好，也能避免醫院的風險。”

而現在出現的風險大多是由醫院承擔，上述人士透露，“對大醫院來說的困難是要占用流動資金，而目前衛生局和社保局也在和財政部門協調，希望財政上能夠提前預撥一部分周轉金給醫院。”

控制總額費用增長難見效

據濟寧市衛生局局長焦華表示，目前濟寧市已有202家二級及以下醫療機構實施“先看病后付費”，各級醫療機構先行墊付資金4.85億元。全市各級各類醫療機構月均新農合出院患者達57081人次，其中縣級醫療機構上漲15.33%，鄉鎮醫療機構上漲17.11%。

作為公立醫院改革的重點，“先看病后付費”為患者帶來的便利毋庸置疑，可是如想依靠此舉控制總額費用，實現收支兩條線的管理恐難實現。

日信證券策略報告指出，長期以來，我國醫療付費機制中占主導地位的是按項目付費制度，屬于“后付費”，而當前推進付費制改革的任務目標是結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。

而日信證券醫藥行業分析師謝寧寧表示，“山東推廣的‘先看病后付費’意在方便居民和控制總額醫療費用增長，但是由于社保機構不具獨立性，控制的效果恐難有效。”而談及影響，她亦指出，“進一步拉大終端流動性，或間接推動民營現金流豐富的企業加快進入醫院，特別是基層醫院。”

而費用預付制度也給人力社保部門提出了高要求，迫切需要建立起患者代表醫保基金管理機構與醫療服務供給方醫院之間的談判和監控機制，以控制醫療費用的不合理增長，進而規范診療質量。

中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心的研究報告指出，醫療機構和醫保部門之間的博弈過程，需要經過兩三年乃至更長的時間才能實現均衡，不可能在短期內一蹴而就。

北京大學政策管理學院教授、新醫改專家顧昕建議，在目前以及今后較長時期內，在管辦分開、政事分開難以推進的情況下，只能加快醫保付費改革。而醫保付費改革的核心，是用各種打包付費的組合來替代原來占主導地位的按項目付費制度。

而不管是總額預付還是按病種收費，在某種程度上都一樣：只要提供相應的費用和一定的醫療服務標準，零差率、藥價等細則問題就由醫院自己確定。在協定之下，醫院為了保證已有資源甚至獲得更多資源，必定會各施各法，形成良性競爭機制，從而讓醫療服務質量不斷得到提升，最終受惠于患者。