每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

購買團(tuan)險可用醫保(bao)個人賬戶支(zhi)付，這一突破(po)性舉措正為團(tuan)體健康保(bao)險市場注(zhu)入新活(huo)力。

8月6日，國(guo)家金融監督(du)管理總局(ju)上(shang)海監管局(ju)、上(shang)海市醫療保障局(ju)等七部門聯合印(yin)發《關于促進(jin)商業(ye)(ye)健康(kang)保險(xian)高質量發展助力生物醫藥產業(ye)(ye)創新的若(ruo)干(gan)措施》（被稱為“新18條”），其中多項針對團險(xian)的政策亮點(dian)引發行業(ye)(ye)高度關注。

政策明確提出，推動醫保個人賬戶支持團體健康保險發展。團險(xian)保費可(ke)由單位與員工共同承擔，其中個人(ren)承擔的部(bu)分，可(ke)以由醫保經辦部(bu)門統(tong)一劃(hua)扣(kou)醫保個人(ren)賬戶(hu)歷年結(jie)余資金(jin)；鼓勵開發覆(fu)蓋創新藥(yao)械費用保障、與基本醫保同步結(jie)算的團體健康(kang)保險(xian)產(chan)品。

業(ye)內分析認為，上海“新(xin)18條(tiao)”允許醫保(bao)(bao)個賬支付團險保(bao)(bao)費，可(ke)能改變傳統的(de)“企(qi)業(ye)付費為主”模(mo)式，提(ti)升保(bao)(bao)障(zhang)深度的(de)同時也會帶來賠付壓力。特別(bie)是(shi)覆(fu)蓋(gai)創新(xin)藥(yao)械的(de)產(chan)品，如CAR-T細胞(bao)療(liao)法單(dan)次治療(liao)費用高達(da)120萬元，若(ruo)缺乏合理的(de)賠付限額(e)設計、足夠(gou)的(de)費率杠桿和廣泛的(de)人群覆(fu)蓋(gai)，將(jiang)面臨較(jiao)大的(de)經營虧(kui)損風險。

保通(tong)社獲悉，在(zai)(zai)政策支持下，業(ye)內(nei)正整合頭部(bu)專(zhuan)業(ye)健(jian)康險(xian)(xian)(xian)公司(si)(si)力量(liang)，研發新(xin)型團險(xian)(xian)(xian)示范性條款。市場(chang)密切關注即將面世的新(xin)型團險(xian)(xian)(xian)產品(pin)形態、保險(xian)(xian)(xian)公司(si)(si)如何應對逆選擇和(he)賠(pei)付率攀(pan)升風險(xian)(xian)(xian)，以(yi)及在(zai)(zai)團險(xian)(xian)(xian)渠道(dao)布局上的新(xin)舉(ju)措。

政策支持：允許醫保個賬付保費，團險春天來了？

2023年(nian)，上海在全國(guo)率先(xian)推出《上海市進一步(bu)完(wan)善多(duo)元支(zhi)(zhi)付機(ji)制(zhi)支(zhi)(zhi)持(chi)創(chuang)新(xin)藥(yao)械發展的若(ruo)干措施》（也被稱為“28 條”），為商業(ye)健康保險(xian)與產業(ye)創(chuang)新(xin)的融合(he)奠定基(ji)礎(chu)。

時隔兩年(nian)(nian)，2025年(nian)(nian)8月，上(shang)海(hai)再發布《關于促(cu)進商業健康(kang)保險高質量發展助力(li)生物(wu)醫藥產業創新(xin)的(de)若干措(cuo)施(shi)》，提出五方面(mian)、18條措(cuo)施(shi)，成(cheng)為全國首個系統性構建商業健康(kang)保險與生物(wu)醫藥產業創新(xin)“雙向賦(fu)能”機(ji)制的(de)政(zheng)(zheng)策文件。其中，多(duo)項針對團險的(de)支持政(zheng)(zheng)策尤(you)為引人關注。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格對保通社表示，上海“新18條”關于團險的政策，特別是“醫保個賬支付部分保費”的突破，具有極強的創新性和前瞻性。這一舉措有望盤活存量資金、降低參保門檻、擴大保障覆蓋范圍、激發市場活力，同時為生物醫藥產業創新提供有力支持，無疑是團險市場發展的重大利好和新契機。

政策明確，用人單位為職工或其近親屬投保的經備案且符合條件的團體健康保險，保費可以由單位與員工共同承擔，其中個人承擔部分可通過醫保個人賬戶歷年結余資金支付。業內(nei)認(ren)為，這一機制創新解決了團(tuan)險支(zhi)付端的核(he)心痛(tong)點，盤活了醫保(bao)個(ge)賬(zhang)的存(cun)量資金。據業內(nei)估算，目前(qian)上海職(zhi)工醫保(bao)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶累計結余已超(chao)過2000億元(yuan)。不僅如此，還將保(bao)障(zhang)人(ren)群擴展至職(zhi)工近親屬(shu)，實(shi)現了保(bao)障(zhang)范圍的幾何級擴展。

財稅優惠政策的強化，同樣為團險市場注入強勁動力。針對政策中“鼓勵企業用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業所得稅政策”，人保健康上海分(fen)公司副總經理顧春生(sheng)在受訪時分(fen)析，這一政策直接降低了企業(ye)的投保成(cheng)本，將(jiang)刺激企業(ye)把(ba)團險作為提升員工福(fu)利的重要手段，進而擴大團險市(shi)場的客戶群體規模。

“一些原本因成本考量(liang)對團(tuan)險持觀望態度的(de)中小企業，在新政支(zhi)持下，極(ji)有可能加入投保行列(lie)。”他進一步指出(chu)，政策明確事(shi)業單位可使用(yong)財政資金購買(mai)補充醫療保險相關的(de)商業健康保險，也為團(tuan)險市場(chang)帶來增(zeng)量(liang)客戶(hu)群體。

瑞華健康險業務管理負責人在受訪時表示，新政策也將進一步加劇團險市場的分化態勢。“允許事業單位使用財政資金購買商業健康險，意味著資金實力雄厚、服務要求高的優質客戶進入市場。這類(lei)客戶(hu)普(pu)遍注重服務穩定性(xing)、理賠(pei)效率和健康管理能力，大型保險公司(si)憑借其品牌(pai)影響力、資(zi)源整合能力和服務網絡優(you)勢，更容易獲得其青睞，市場(chang)集中度有望(wang)進一(yi)步提升。”

在其看來，中(zhong)小險企若(ruo)要在競(jing)爭(zheng)(zheng)中(zhong)立足，需避開同質化(hua)競(jing)爭(zheng)(zheng)，聚(ju)焦細分(fen)場景和特(te)定需求——例(li)如(ru)針對不同行業、特(te)定健康(kang)風險開發定制化(hua)、專屬性強的(de)團險產品，通過差(cha)異(yi)化(hua)策(ce)略構建自身優勢(shi)，方能在市(shi)場中(zhong)贏得一席之地。

市場機遇：支持覆蓋創新藥，新型團險呼之欲出

保通(tong)社從業內獲悉，目前(qian)行業正全力研發(fa)新(xin)型團(tuan)險示范性(xing)條款，這標志著與創(chuang)新(xin)藥發(fa)展緊密(mi)相關的新(xin)型團(tuan)險即將(jiang)面(mian)市。受訪業內人士明確指(zhi)出，依據政策鼓勵方向，新(xin)型團(tuan)險設(she)計的核心在于“緊密(mi)圍繞(rao)創(chuang)新(xin)藥械費用保障”。

《中國創新(xin)藥(yao)械(xie)多元支付白皮書（2025）》數據顯示，在(zai)當前創新(xin)藥(yao)相關商(shang)保賠(pei)付中，惠民保、百萬(wan)醫(yi)療險(xian)(xian)是商(shang)業健(jian)康(kang)險(xian)(xian)里最主要的直接支付方(fang)，占比超37%；此外，高端(duan)醫(yi)療險(xian)(xian)、企業補(bu)充醫(yi)療險(xian)(xian)、帶病體特病特藥(yao)保險(xian)(xian)也在(zai)創新(xin)藥(yao)械(xie)支付領域發(fa)揮著重要作用。

當(dang)前，國家醫(yi)保(bao)局正牽頭制(zhi)定商(shang)保(bao)創(chuang)(chuang)新藥目(mu)錄。業內(nei)普(pu)遍(bian)認為(wei)，該目(mu)錄落地后，應(ying)用場景可(ke)從(cong)惠民保(bao)進一步拓(tuo)展(zhan)至團(tuan)險等更多(duo)商(shang)保(bao)領域。宸(chen)汐健康首席(xi)醫(yi)藥官王(wang)正玨表示，隨著(zhu)商(shang)保(bao)創(chuang)(chuang)新藥目(mu)錄政(zheng)(zheng)策(ce)的推(tui)進，保(bao)險公司呈現出擴大創(chuang)(chuang)新藥理(li)賠(pei)池的發展(zhan)趨勢，更多(duo)新增用戶及政(zheng)(zheng)策(ce)推(tui)動(dong)將為(wei)保(bao)險公司帶來通過合理(li)賠(pei)償(chang)支付獲取更多(duo)業務機會(hui)的可(ke)能。

太平洋健康(kang)險(xian)(xian)董事長馬欣在近日(ri)的(de)陸家嘴金融沙(sha)龍上表示，“新18條”允許醫保個賬在團(tuan)體(ti)(ti)健康(kang)保險(xian)(xian)中的(de)支(zhi)付，允許符合條件的(de)事業(ye)(ye)單(dan)位用財政資金購買(mai)商業(ye)(ye)醫療保險(xian)(xian)，支(zhi)持擴大個人(ren)(ren)所得稅優(you)(you)惠健康(kang)險(xian)(xian)政策的(de)覆(fu)(fu)(fu)蓋(gai)面等(deng)，將(jiang)為商業(ye)(ye)健康(kang)險(xian)(xian)籌資規模的(de)擴大起到(dao)重要撬動的(de)作用。同時鼓(gu)勵將(jiang)團(tuan)體(ti)(ti)健康(kang)險(xian)(xian)作為突破口，支(zhi)持員工(gong)家屬共同參保，將(jiang)有效發揮團(tuan)險(xian)(xian)在覆(fu)(fu)(fu)蓋(gai)既往(wang)癥、價(jia)格普惠的(de)天(tian)然優(you)(you)勢，擴大對帶病(bing)體(ti)(ti)和“一老一少”等(deng)人(ren)(ren)群的(de)覆(fu)(fu)(fu)蓋(gai)。

對于(yu)將創新藥械(xie)保(bao)障納(na)入團險(xian)責(ze)任的(de)產(chan)品(pin)設計(ji)思路，顧春生認為，保(bao)險(xian)公司需深入調研(yan)創新藥械(xie)的(de)市場價格、使用周(zhou)期、治療效果等信(xin)息，加強與醫(yi)療機構、藥企的(de)合作，獲(huo)取真實有效的(de)數據(ju)。據(ju)此合理設置(zhi)保(bao)障額度、制定差異化報銷比例，以滿足患者需求(qiu)、控制賠付(fu)風險(xian)并(bing)提高資金使用效率。

他強調，產品設計中精準定價需綜合風險評估、市場需求、成本控制等因素，借助大數據、精算模型等技術，確保價格兼具競爭力與盈利可持續性；同時產品應具可擴展性與兼容性，以便隨醫療技術、市場需求及政策變化及時優化升級。

在瑞(rui)華健(jian)康險人(ren)士看來，新型團(tuan)險還需科學(xue)厘(li)定價(jia)(jia)格。“保(bao)(bao)費(fei)水(shui)平(ping)需兼顧保(bao)(bao)障充足性與商業可持續(xu)性，既不能因保(bao)(bao)障過度(du)(du)推高(gao)定價(jia)(jia)，也不應因價(jia)(jia)格競爭(zheng)削弱保(bao)(bao)障實效。團(tuan)險本身具有(you)營(ying)銷成本較(jiao)低(di)、但賠付率較(jiao)高(gao)的(de)特點，加(jia)之企業支付方對(dui)賠付體驗和價(jia)(jia)格敏感度(du)(du)較(jiao)高(gao)，因此需科學(xue)厘(li)定價(jia)(jia)格，建立與賠付經(jing)驗動態調整的(de)機制，平(ping)衡(heng)客戶價(jia)(jia)值與保(bao)(bao)險公司(si)的(de)風險控制能力。”

該人士(shi)建(jian)(jian)議，推(tui)動(dong)建(jian)(jian)立(li)“創(chuang)新(xin)藥械醫療數據(ju)共(gong)享平臺”，整合臨床(chuang)試驗(yan)結(jie)果、適應癥信息、實際(ji)診(zhen)療及(ji)醫保支(zhi)付數據(ju)，為產品設(she)計和精準(zhun)定價(jia)提(ti)供支(zhi)持，尤其幫助中小(xiao)險企降低數據(ju)成本。

風險挑戰：逆選擇、賠付率攀升

團(tuan)險在門(men)診(zhen)報銷方面通常(chang)保(bao)持較高比例，其(qi)風(feng)險控制主(zhu)要依托(tuo)“大(da)數法(fa)則”和(he)經驗(yan)數據分析(xi)，當參保(bao)群體規模足夠大(da)且構成合理時(shi)，整體風(feng)險處(chu)于相(xiang)對可(ke)控范圍。不(bu)過，在允(yun)許員工使用醫保(bao)個人賬戶資金為自身或近親屬購買(mai)額(e)外保(bao)障的情況下，傳(chuan)統(tong)的精算假設將被打破(po)。

從實(shi)踐經(jing)驗來看，自愿投(tou)(tou)保的附加(jia)保障往往會吸引高(gao)風險群體集中(zhong)投(tou)(tou)保，例如(ru)健康(kang)狀況欠佳或有家族病史的員(yuan)工。在自愿投(tou)(tou)保模(mo)式(shi)中(zhong)，60歲(sui)以上高(gao)齡人(ren)群的醫療理賠頻(pin)率通常比在職員(yuan)工高(gao)出(chu)3至5倍(bei)，且單次理賠金額(e)平均增加(jia)40%，這無疑帶來了顯著的逆選擇風險。

受訪(fang)業內人士(shi)指出，建(jian)立動態核保(bao)機制是應對(dui)這一風(feng)(feng)險的有效(xiao)途徑。在維持傳統團險統一核保(bao)標(biao)準的基(ji)礎(chu)上，針(zhen)對(dui)近親屬保(bao)障可引(yin)入健康(kang)告知(zhi)或(huo)等(deng)待期等(deng)精細化的風(feng)(feng)控管(guan)理(li)手段，以(yi)此平(ping)衡整體項目的盈虧(kui)狀況。

“應堅持統一投(tou)保(bao)的團體險基本模(mo)式。”在瑞華健康(kang)險人(ren)士看來，團險必(bi)須以單位作(zuo)為投(tou)保(bao)主體和主要保(bao)費承擔方，個人(ren)僅承擔部分(fen)費用。這種安排不僅有助于(yu)提升保(bao)單規模(mo)、降低銷售成本，更能有效防范逆選(xuan)擇風險，避免個體風險聚集，確保(bao)產品穩健運(yun)營。

對于本身賠付率就較高的團險而言，將高值創新藥械保障納入其中后，賠付率進一步攀升成為新型團險面臨的另一大重要風險。設置階梯式賠付機制或許是解決該問題的可行之道。顧春生認為，可以通過設置合理的創新藥費用報銷比例和限額，運用價格杠桿平衡保障深度與可持續性，同時通過與醫保DRG相結合、與保險公司組成共保體等方式，共同承擔創新藥械等高值藥品的賠付責任。

在政策(ce)(ce)利(li)好的(de)(de)(de)大(da)背景下，團險(xian)仍需(xu)應(ying)對政策(ce)(ce)落地(di)過程中的(de)(de)(de)諸多(duo)挑(tiao)戰：醫保(bao)個人賬戶資金支付團險(xian)需(xu)要高效信息共享與(yu)協同，以保(bao)障資金支付準確(que)、安全和及(ji)時(shi)(shi)；創新(xin)藥(yao)(yao)械保(bao)障產品開發受限于藥(yao)(yao)械數據獲取(qu)及(ji)更新(xin)的(de)(de)(de)時(shi)(shi)效與(yu)準確(que)性(xing)，增加產品定(ding)價和保(bao)障范圍確(que)定(ding)難度；事業單位(wei)財政資金購補(bu)充醫療險(xian)的(de)(de)(de)預算、審批(pi)流程尚(shang)待(dai)明確(que)細化。

值得關注的(de)是(shi)，一些保(bao)險(xian)(xian)(xian)公司(si)已展(zhan)開積極(ji)行(xing)動。“政策發布后，公司(si)迅速(su)行(xing)動，強(qiang)化了創新藥械知(zhi)識、團體健康(kang)險(xian)(xian)(xian)定制策略、長(chang)期(qi)護(hu)理(li)險(xian)(xian)(xian)服(fu)務(wu)流程等方面的(de)專項培訓，讓一線(xian)銷售人(ren)員和服(fu)務(wu)人(ren)員能(neng)夠跟上形(xing)勢(shi)變化，掌握(wo)更多醫療、醫藥、護(hu)理(li)以及康(kang)養等專業(ye)知(zhi)識，從而更好地向客戶推廣(guang)產品、提供咨詢及健康(kang)服(fu)務(wu)。”一位上海保(bao)險(xian)(xian)(xian)機構人(ren)士在受訪時(shi)如是(shi)表示。

據業(ye)內反饋，相(xiang)關保(bao)險(xian)(xian)公司(si)正探討設立創(chuang)新藥械推廣(guang)專項獎勵、團體健康險(xian)(xian)業(ye)務增長(chang)激(ji)勵以(yi)及服務質(zhi)量考核獎勵，從(cong)業(ye)務拓展、服務水平(ping)提升(sheng)等(deng)多個維度(du)激(ji)發員工積極性(xing)。

封面圖片來源：圖片來源：每經(jing)記者(zhe) 孔澤(ze)思 攝(she)