每經記者｜張宏    每經編輯｜陳旭    

近年來，國家醫保局著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點。

8月15日，國家醫保局發布《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對按病種付費有關政策、關鍵技術、核心要素、配套措施等進行了明確。

中國醫療保障協會醫保經辦專委會委員田浩伶在接受《每日經濟新聞》記者（以下簡稱每經記者）電話采訪時表示，本次發布的《辦法》核心在于進一步完善制度框架、強化頂層設計并提升治理效能。國家醫保部門對數據準確性、公開性和透明度的要求日益嚴格。各級各類醫療機構須將數據治理列為“一把手工程”，確保源頭數據真實、完整，避免因數據缺陷導致病種結構測算偏離預期。

《辦法》與此前試點內容有哪些區別？

國家醫保局在解讀文件時指出，經過6年時間，病種付費實現了從試點到擴面，從地方探索到國家統一，目前基本實現病種付費覆蓋全部統籌地區。但改革過程中，地方醫保部門和醫療機構也反映了一些問題，如病種分組動態調整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區間精細化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫保局印發了《辦法》，更好指導地方推進按病種付費改革工作。

田浩伶認為，本次發布的《辦法》與既往試點相比，主要有以下區別：

首先是政策層級與規范性顯著增強。既往試點由各地自行探索 DRG/DIP 分組規則，導致地區間標準差異較大，動態調整機制亦不一致。此次由國家醫保局發布《辦法》，有助于提升政策層級及統一性。明確了國家醫保局作為頂層設計的主體地位，由國家醫保局統一制定分組框架，同時細化了DRG分組的“主要診斷大類—核心分組—細分組”三級結構，以及DIP分組的“核心病組—綜合病組”兩級結構。此外，《辦法》還規定每兩年開展一次分組優化與動態調整，形成“國家—省級—醫療機構”三級聯動、逐級落地的調整機制。

其次，《辦法》提出總額預算剛性化管理。既往部分地區醫保總額預算彈性較大，新辦法明確基金收支嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，將付費總額與支出預算剛性掛鉤，確保預算執行的可預期性與約束性。

此外，明確配套措施標準化。針對試點階段單議、預付金、意見收集、談判協商、數據發布等配套機制地區間不平衡的問題，《辦法》統一規定了配套制度。

有助于解決試點中的哪些突出問題？

田浩伶表示，針對分組動態調整預期不足的問題，《辦法》提出建立常態化的意見反饋機制。醫保部門不僅要負責政策制定，還需持續收集醫療機構的意見，并將其納入分組動態調整。同時，明確以兩年為固定周期，統一各地調整時間。

針對地區間管理能力不均衡的問題，《辦法》強調由國家主導制定統一的技術標準，以避免地區差異，并強制配套措施落地。此外，通過建立協商機制，充分吸收醫療機構的意見，鼓勵其積極反饋，從而在政策設計階段減少漏洞，提升政策質量。

田浩伶表示，《辦法》通過國家的統一頂層設計，對前期試點制度進行優化升級，有助于實現提質增量。《辦法》從分組調整、總額控制、配套措施、機構參與等多個方面作出明確規定，為醫保支付改革制度保駕護航。

《辦法》為醫療機構保留了哪些自由度？

田浩伶告訴每經記者，《辦法》中的預算編制流程已趨于標準化，醫療機構的參與度顯著提升，協商空間明顯擴大。醫療機構可依據自身歷史數據與服務能力，主動編制預算方案，并與醫保部門開展充分協商。

在核心支付要素的協商權方面，醫療機構可就權重、費率等關鍵指標，與省、市級醫保監管部門進行談判。對新技術、特殊病例，可通過“單議”途徑申請多元化的醫保支付政策。

與此同時，醫療機構還可參與分組方案優化。醫療機構可就診斷與操作的匹配、資源消耗測算等內容，每兩年參與一次分組方案的優化調整，確保分組方案更貼合臨床實際。

此外，醫療機構可以靈活使用預付金，可以提前規劃、精準使用醫保基金，既緩解運營壓力，又賦能其開展定制化運營管理。

醫療機構要著重考慮哪些問題？

田浩伶表示，醫療機構在進行預算管理時首先要注意總額預算的剛性約束。醫療機構必須據此建立精細化成本管控機制，防止超支，規避風險。

其次，醫療機構要做好病種的結構優化。應依據自身功能定位和服務能力，持續監測并調整收治的病種結構，科學分析疾病譜變化，研究自身病種結構。

再次，醫療機構要注意夯實數據治理基礎。國家醫保部門對數據準確性、公開性和透明度的要求日益嚴格。各級各類醫療機構須將數據治理列為“一把手工程”，確保源頭數據真實、完整，避免因數據缺陷導致病種結構測算偏離預期。

第四，要嚴守合規底線。隨著支付方式由按項目付費向病種付費全面轉型，分解住院、高編高套等風險行為將被重點監控。醫療機構必須建立健全合規管理體系，確保診療行為、病案編碼及費用申報均符合法規要求。

最后，在病種權重管理方面，醫療機構應以真實、完整的歷史數據作為權重協商依據；建立與支付方式相匹配的精準成本核算體系；對新技術、新項目的引入，及時與醫保部門溝通，充分利用現有通道爭取合理的支付標準。

封面圖片來源：新華社