每經記者(zhe)｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

當(dang)下(xia)，商業醫(yi)療險領域正迎來前所(suo)未有的變革浪潮，機(ji)遇與挑戰交織。

隨著居民生(sheng)活水(shui)平(ping)節(jie)節(jie)攀升，人(ren)們(men)對醫療(liao)保(bao)障(zhang)的(de)需(xu)求早已(yi)突破(po)基本醫保(bao)的(de)框架，向著更廣闊的(de)邊界拓(tuo)展。從高(gao)端醫療(liao)服務到個性化健康管理，從高(gao)額保(bao)障(zhang)需(xu)求到靈活理賠模式，多元化的(de)醫療(liao)需(xu)求如潮水(shui)般涌來，催(cui)生(sheng)出(chu)一片潛力(li)無限(xian)的(de)市場藍海。

2024年，保險(xian)(xian)業健康(kang)險(xian)(xian)保費(fei)收入達到9774億(yi)元，距離萬(wan)億(yi)級(ji)市場(chang)(chang)規模僅一步之遙。在國(guo)際成(cheng)熟保險(xian)(xian)市場(chang)(chang)，醫(yi)療險(xian)(xian)占比普遍達到60%，如今國(guo)內(nei)醫(yi)療險(xian)(xian)也正上演(yan)著對傳統重疾險(xian)(xian)的(de)“逆(ni)襲之戰”，逐步成(cheng)為健康(kang)險(xian)(xian)市場(chang)(chang)新的(de)增長引擎，行(xing)業產(chan)品轉型(xing)已如箭在弦，勢在必行(xing)。

在此背(bei)景下，每日(ri)經濟新(xin)聞(wen)及(ji)旗下保通社將(jiang)于7月10日(ri)重(zhong)磅開啟(qi)“商業醫療(liao)險(xian)(xian)破局”閉門研討活動。屆時，來(lai)自保險(xian)(xian)公司(si)健康(kang)險(xian)(xian)部門、專(zhuan)業健康(kang)險(xian)(xian)公司(si)的(de)負責人，以(yi)及(ji)健康(kang)管理(li)服務(wu)機構(gou)的(de)行(xing)業精英將(jiang)齊(qi)聚一堂，聚焦核心議(yi)題，共同探索商業醫療(liao)險(xian)(xian)的(de)發展(zhan)新(xin)路徑。

直面行業挑戰，在變革中尋找突破

自百萬醫(yi)療、惠民保(bao)(bao)(bao)等爆(bao)款產品掀起熱(re)潮(chao)后，在醫(yi)保(bao)(bao)(bao)商(shang)保(bao)(bao)(bao)融合、DRG支付改革和藥品集采等多重政策驅動下，行業轉型步伐顯著加快。

廣(guang)闊市場機遇之下，保險(xian)機構的(de)經營挑戰也日(ri)益凸顯。典型如產品同(tong)質化問題，大量(liang)商業醫療險(xian)在保障范圍、理賠規則(ze)、費(fei)(fei)率設定上高度趨(qu)同(tong)，難(nan)以匹配消費(fei)(fei)者日(ri)益多元的(de)需求。隨著公眾健(jian)康意識覺醒與醫療技術迭代(dai)，客(ke)戶(hu)對(dui)商業醫療險(xian)的(de)期(qi)待已從(cong)基礎費(fei)(fei)用(yong)報銷，拓(tuo)展至高端醫療資源對(dui)接、個(ge)性化健(jian)康管理等領域，但現(xian)有產品創新滯(zhi)后導致(zhi)市場供需失衡。

從(cong)經營數據來看，2024年短期(qi)健康險賠付率中(zhong)位數僅約41%，遠低于60%~80%的(de)(de)合理區間，保(bao)費(fei)虛高與保(bao)障不(bu)足的(de)(de)矛盾，直接(jie)損害消費(fei)者(zhe)(zhe)利益。同時，醫療(liao)險普遍件均保(bao)費(fei)低，但投保(bao)流程相對(dui)繁瑣，客(ke)戶體驗有提升空間。有調研表明，超過60%的(de)(de)消費(fei)者(zhe)(zhe)對(dui)自身購買的(de)(de)醫療(liao)險產(chan)品保(bao)障范(fan)圍(wei)存在認知偏差，這(zhe)種(zhong)“高期(qi)待、低體驗”的(de)(de)落差制約了客(ke)戶續(xu)保(bao)意愿，更(geng)影響了行業口碑與可持續(xu)發展能力。

醫療險長期經營更面臨“死亡螺旋”風險。醫療成本隨生活水平與技術進步持續攀升，疊加人口老齡化加劇疾病發生率、延長帶病生存周期，而出生率下降與賠付年齡結構失衡進一步惡化收支平衡；此外，信息不對稱引發的不實告知、重復理賠、過度(du)醫療(liao)等亂象，均為行(xing)業可(ke)持續(xu)發(fa)展(zhan)埋下(xia)隱患。

值得關注(zhu)的(de)是，DRG醫保支付(fu)改(gai)革在(zai)重(zhong)塑醫療(liao)生態的(de)同時，也為商業醫療(liao)險帶來雙重(zhong)影(ying)響。一(yi)方面，傳統產品(pin)面臨(lin)保障(zhang)范(fan)圍收窄、賠(pei)付(fu)標準重(zhong)構的(de)挑戰；另一(yi)方面，消費(fei)者對(dui)自費(fei)項目覆蓋、就醫結算便捷(jie)性、健康(kang)服務延伸等需求(qiu)激增(zeng)，為產品(pin)創新與(yu)服務升級開辟了新賽道(dao)。

保障群體擴容、政策紅利驅動行業前行

近年(nian)來(lai)，商(shang)業(ye)醫療(liao)險市場正(zheng)迎來(lai)全新(xin)的(de)發展(zhan)契(qi)機。向(xiang)中端醫療(liao)服(fu)務延伸(shen)、聚焦(jiao)次標(biao)體及帶病群體保障，已成(cheng)為業(ye)內加速探索的(de)新(xin)方向(xiang)與(yu)共(gong)識。這(zhe)不(bu)僅契(qi)合消費者日益多元的(de)保障需求，還有望進一步打開(kai)新(xin)的(de)增量空間。

隨著我國老(lao)齡化進(jin)程不(bu)斷加快，慢性疾病(bing)發病(bing)率逐(zhu)年上升，帶病(bing)體(ti)人群(qun)規模(mo)持(chi)續(xu)擴大(da)，他們對(dui)醫療(liao)保(bao)障的需求極為迫切(qie)。然而，受限(xian)于自身健康狀況，帶病(bing)體(ti)人群(qun)在購買商業(ye)醫療(liao)險(xian)時，往往面臨被拒(ju)保(bao)、加費承保(bao)、除外責任(ren)等(deng)諸多限(xian)制。目前市(shi)場上針對(dui)這一群(qun)體(ti)的商業(ye)醫療(liao)險(xian)產(chan)品不(bu)僅數量稀少，保(bao)障范圍和程度也十(shi)分有(you)限(xian)，難以(yi)滿足實際需求。

為填補(bu)這一保(bao)(bao)(bao)障(zhang)缺口，保(bao)(bao)(bao)險(xian)公司(si)積極加(jia)大產(chan)品創新力(li)度(du)，推出(chu)一系列專門針對帶(dai)病(bing)體人(ren)群(qun)(qun)的(de)商業醫療險(xian)產(chan)品。在產(chan)品設計環節，充分考慮帶(dai)病(bing)體人(ren)群(qun)(qun)的(de)風險(xian)特征(zheng)和保(bao)(bao)(bao)障(zhang)需(xu)求，科學合(he)理(li)地(di)確定(ding)保(bao)(bao)(bao)險(xian)責(ze)任、費率水平和理(li)賠(pei)條(tiao)件(jian)。借助大數據、人(ren)工智(zhi)能等(deng)前(qian)沿技術，持續優化核保(bao)(bao)(bao)理(li)賠(pei)機制，力(li)求為帶(dai)病(bing)體人(ren)群(qun)(qun)提供公平、便捷、高(gao)效的(de)醫療保(bao)(bao)(bao)障(zhang)服務。

政策層面的支持更為行業發展注入了強勁動力。7月(yue)1日，國家醫保局、國家衛生健康委聯合印發(fa)《支持創新藥(yao)高(gao)質量發(fa)展的若干措施》，首次明確設立“商業健康保險創新藥(yao)品目錄”。業(ye)內(nei)普(pu)遍認為(wei)，這(zhe)一舉措是(shi)構建多層次(ci)醫療保障(zhang)體系的關鍵制度創新(xin)，將為(wei)商業(ye)健康(kang)保險的產品創新(xin)和服務升級帶來(lai)全新(xin)機遇(yu)。

要實(shi)現(xian)商業(ye)醫療(liao)險行業(ye)的(de)(de)(de)持(chi)續健康(kang)發展，仍需進(jin)一步完善政策(ce)支持(chi)體系。例如(ru)，加強醫保(bao)(bao)與商業(ye)醫療(liao)險的(de)(de)(de)數據(ju)共享，提升保(bao)(bao)險公司風險評估和產品(pin)定價的(de)(de)(de)科學性；加大對創(chuang)新產品(pin)的(de)(de)(de)政策(ce)扶持(chi)力度，鼓勵開發更(geng)多(duo)差異化產品(pin)；完善監管政策(ce)，規范市場秩序，切實(shi)保(bao)(bao)護消費者合法權益(yi)等。本次(ci)閉門研討中，與會嘉賓(bin)將(jiang)共同探討如(ru)何(he)充分利(li)用政策(ce)利(li)好，推(tui)動商業(ye)醫療(liao)險行業(ye)實(shi)現(xian)高(gao)質量發展。

本次研(yan)討活動將(jiang)為行業人(ren)士提供交流平(ping)臺，共同探尋商(shang)業醫療(liao)險在變革時代的發展(zhan)新路徑，期待各方(fang)嘉賓(bin)的真知灼見，為行業發展(zhan)注(zhu)入新的活力。