每經(jing)記者(zhe)｜涂穎(ying)浩(hao)    每經(jing)編輯｜廖丹     

百萬醫療(liao)險正迎來一場“中端化(hua)”升級浪潮。 

近日(ri)，百(bai)萬醫(yi)療險“好醫(yi)保(bao)”系列(lie)核心產品迎來(lai)升級：新版(ban)本將三甲(jia)醫(yi)院(yuan)國際部(bu)、特需部(bu)及部(bu)分私立醫(yi)院(yuan)納入保(bao)障范圍，并擴充了院(yuan)外購(gou)藥(yao)的報銷(xiao)責任(ren)。

這不僅是單一(yi)產品的迭代，更折射出(chu)在(zai)醫(yi)保支付(fu)改(gai)革深化(hua)的背景下，整(zheng)個行業正(zheng)加速向中端醫(yi)療險市(shi)場(chang)擴容與(yu)轉型(xing)，市(shi)場(chang)格局(ju)正(zheng)在(zai)重塑。

中(zhong)再壽險高(gao)管在(zai)接受保通社采(cai)訪時提(ti)到：“今(jin)年上半年，行業持續深(shen)耕中(zhong)端醫(yi)(yi)(yi)療(liao)險市(shi)場，各市(shi)場主體圍繞該領域展開多(duo)元(yuan)探索，‘好(hao)醫(yi)(yi)(yi)好(hao)藥版’醫(yi)(yi)(yi)療(liao)險、中(zhong)端醫(yi)(yi)(yi)療(liao)險、DRG 醫(yi)(yi)(yi)療(liao)險等創新產(chan)品形態不(bu)斷涌現(xian)，供給端已就(jiu)產(chan)品策(ce)略形成共識。”

市場趨于飽和(he)，曾引領健康險增長(chang)的百萬(wan)醫(yi)療險，近年來不(bu)斷隨(sui)著(zhu)環(huan)境變化(hua)順(shun)勢調整——通過優化(hua)產品形(xing)態(tai)尋找發展(zhan)新(xin)路徑，以鞏固(gu)在醫(yi)療支付體系中的地(di)位。

在業內看來，以DRG改革為例，保險(xian)公(gong)司正(zheng)通(tong)過“向(xiang)上(shang)拓(tuo)展保險(xian)責任”挖(wa)掘(jue)保障缺口(kou)。當下，業內關(guan)注的(de)核心問(wen)題在于(yu)：中(zhong)端醫療(liao)險(xian)能否成為醫療(liao)險(xian)市場新(xin)的(de)增長主力(li)？保險(xian)公(gong)司又該如何(he)把(ba)握市場機(ji)遇？ 

百萬醫療險升級，普惠醫療接軌品質服務

日(ri)前，互(hu)聯網保(bao)(bao)險(xian)(xian)平臺螞蟻保(bao)(bao)宣(xuan)布旗下百萬醫療險(xian)(xian)品牌“好醫保(bao)(bao)”系列的(de)(de)(de)核(he)心產(chan)品進行新版(ban)升級，此次(ci)升級涵蓋“好醫保(bao)(bao)”三款(kuan)核(he)心產(chan)品：由人保(bao)(bao)健康承保(bao)(bao)的(de)(de)(de)好醫保(bao)(bao)·長期醫療（旗艦版(ban)2025）和好醫保(bao)(bao)·中(zhong)老年(nian)長期醫療（2025版(ban)），以及(ji)平安健康保(bao)(bao)險(xian)(xian)承保(bao)(bao)的(de)(de)(de)好醫保(bao)(bao)·少(shao)兒長期醫療（2025版(ban)），全(quan)面覆蓋成人、中(zhong)老年(nian)、少(shao)兒全(quan)年(nian)齡(ling)段(duan)人群。

據(ju)介紹，三(san)款產(chan)品均在先(xian)進(jin)(jin)藥(yao)(yao)(yao)械(xie)資源上實(shi)現拓展：院(yuan)(yuan)外(wai)(wai)藥(yao)(yao)(yao)品目錄新(xin)增2024年國家藥(yao)(yao)(yao)監局(ju)批準上市的(de)全部藥(yao)(yao)(yao)品，住院(yuan)(yuan)期(qi)間(jian)外(wai)(wai)購藥(yao)(yao)(yao)均可(ke)報(bao)銷(xiao)；同時新(xin)增全目錄進(jin)(jin)口藥(yao)(yao)(yao)、近400種原研藥(yao)(yao)(yao)及國家指(zhi)定創(chuang)新(xin)藥(yao)(yao)(yao)械(xie)等(deng)超1500種先(xian)進(jin)(jin)藥(yao)(yao)(yao)械(xie)。無論是院(yuan)(yuan)內(nei)使用先(xian)進(jin)(jin)藥(yao)(yao)(yao)械(xie)還是院(yuan)(yuan)外(wai)(wai)購藥(yao)(yao)(yao)，均實(shi)行0免賠額，符合理賠標準的(de)費用可(ke)按100%比例賠付。

“好醫保系列(lie)通(tong)過創新升級將先進(jin)醫藥納入保障，希望讓普惠型醫療險用戶也能(neng)享(xiang)受高品(pin)質(zhi)醫療服務。”螞蟻保健康險事業部總經(jing)理(li)沈曄在(zai)“好醫保”系列(lie)升級媒(mei)體溝通(tong)會(hui)上表示。

自DRG/DIP醫(yi)保支(zhi)付方(fang)式改革試點以來(lai)，門診治(zhi)療費(fei)用占比上升、院外購藥需(xu)(xu)求增加，導致傳統百萬(wan)醫(yi)療險(xian)的保障(zhang)范圍與患者(zhe)理賠需(xu)(xu)求出現差距，而(er)中高端醫(yi)療險(xian)的價格(ge)又讓普通家庭難以承擔。在此(ci)背景下，多家公司主推的百萬(wan)醫(yi)療險(xian)紛紛升級責任(ren)，增加外購藥及(ji)器(qi)械(xie)保障(zhang)，部分(fen)產品試水“無清(qing)單(dan)限(xian)制”外購藥責任(ren)。

對(dui)于(yu)供給端(duan)的(de)這(zhe)一變化，中再壽險(xian)(xian)高(gao)管指出：“傳統(tong)壽險(xian)(xian)公司(si)與代理(li)人渠道(dao)的(de)新(xin)單獲客模式已趨(qu)于(yu)固化，互聯網(wang)渠道(dao)及大型壽險(xian)(xian)公司(si)均將產品策略向中高(gao)端(duan)醫療(liao)險(xian)(xian)傾斜。在醫療(liao)險(xian)(xian)市場進入存(cun)(cun)量博弈階段后，當前增長主要體現為存(cun)(cun)量客戶(hu)資(zi)源的(de)結構性轉(zhuan)移。”

保(bao)通社注意到，隨著百萬(wan)醫(yi)療(liao)險產(chan)品(pin)的責任擴展與(yu)升(sheng)級(ji)，服務內容與(yu)價格(ge)也(ye)相(xiang)應提升(sheng)。以(yi)升(sheng)級(ji)后的“好醫(yi)保(bao)”旗艦(jian)版(ban)為(wei)例，1歲兒童有醫(yi)保(bao)情況下首(shou)年(nian)保(bao)費約(yue)922元，較原(yuan)版(ban)837元上漲(zhang)約(yue)10%；40歲健(jian)康男性有醫(yi)保(bao)首(shou)年(nian)保(bao)費 847元，較原(yuan)版(ban)659元上漲(zhang)約(yue)28%。但業內認為(wei)，這一價格(ge)仍處于普惠型醫(yi)療(liao)險的合理區間。

機構涌入中端賽道，如何真正抓住市場需求？

業(ye)內普(pu)遍認為，醫(yi)(yi)保(bao)支(zhi)付方(fang)式改革為商業(ye)醫(yi)(yi)療(liao)險釋放發(fa)展空間，中端醫(yi)(yi)療(liao)險有望成為行業(ye)增長(chang)的核心驅(qu)動(dong)力(li)。

陽光人(ren)(ren)壽相關負責人(ren)(ren)指出(chu)：“隨(sui)著生活水平與醫療(liao)技術(shu)進步(bu)，患者對院外藥械、特需醫療(liao)的需求(qiu)顯著增加(jia)，而傳統百萬醫療(liao)險與惠民保(bao)難以(yi)覆蓋；同時(shi)，人(ren)(ren)口(kou)老齡化(hua)加(jia)劇，慢病(bing)及帶病(bing)人(ren)(ren)群對健康(kang)告知簡化(hua)的次(ci)標體中端(duan)醫療(liao)險需求(qiu)旺盛。此外，都市(shi)家庭(ting)的醫療(liao)需求(qiu)已(yi)從‘費用報(bao)銷’轉向‘體驗升級(ji)’，對專家綠通、術(shu)后(hou)康(kang)復等(deng)增值服(fu)務提(ti)出(chu)更高要求(qiu)。”

“公眾對健康保障的需求已從基礎醫療向高質量、多元化延伸。”人保健康總精算師溫(wen)家振在(zai)(zai)上述媒(mei)體溝通(tong)會上表示，在(zai)(zai)此背(bei)景下，商業健康險的核心價值在(zai)(zai)于(yu)：一(yi)方面填(tian)補基本醫(yi)保覆蓋外(wai)的保障空白，以普惠(hui)型百萬醫(yi)療(liao)險為例，通(tong)過產(chan)品迭(die)代升級，推動先進(jin)醫(yi)療(liao)資源的可(ke)及(ji)性——既讓參保人盡早享(xiang)受前(qian)沿治療(liao)，又以可(ke)負擔的費率擴大(da)保障范圍；另一(yi)方面，響應國家(jia)政策導向，在(zai)(zai)多(duo)層次醫(yi)療(liao)保障體系中明確定位，成為銜(xian)接基本保障與個(ge)性化需求的關(guan)鍵紐帶。

盡管行(xing)業對產(chan)(chan)品(pin)升級(ji)形成共識，當下，市(shi)場(chang)(chang)正處于快速(su)增(zeng)長(chang)(chang)的(de)早期階段。中再(zai)壽險(xian)高管坦言，中端醫療險(xian)市(shi)場(chang)(chang)面(mian)(mian)臨現(xian)實(shi)困(kun)境。“一方(fang)面(mian)(mian)，宏觀消費(fei)需求結構(gou)性調整下，保(bao)險(xian)作為非(fei)必需消費(fei)的(de)優先(xian)級(ji)后(hou)置，高價(jia)位產(chan)(chan)品(pin)推廣遇阻(zu)；另一方(fang)面(mian)(mian)，適配DRG付費(fei)改革(ge)的(de)產(chan)(chan)品(pin)條(tiao)款復雜度大幅提升——代理人講解(jie)產(chan)(chan)品(pin)時間(jian)，可能從(cong)30分(fen)鐘延長(chang)(chang)至1~2小時，傳統銷售(shou)(shou)模式下隊伍專(zhuan)業能力不足(zu)，導致(zhi)銷售(shou)(shou)效率顯著(zhu)下滑。”

“中端醫療(liao)險(xian)市場存(cun)在一定程度(du)的產品(pin)同(tong)質化(hua)(hua)，大部(bu)分產品(pin)在保障范圍(wei)、報銷比(bi)例(li)和價格上差異(yi)不(bu)大，缺乏(fa)差異(yi)化(hua)(hua)競爭(zheng)優(you)勢。”針對市場同(tong)質化(hua)(hua)問題，陽光人壽(shou)提出三方面破局路徑(jing)。

一是(shi)客群精細化分層。按(an)收入(ru)(ru)、健康狀況、職(zhi)業等維(wei)度(du)細分目(mu)標群體（如中高收入(ru)(ru)人群、特(te)定地區(qu)職(zhi)場人士），針對性覆蓋特(te)需國際部、私立醫院等場景(jing)，并(bing)差異化設置免賠額與賠付比(bi)例(li)。

二(er)是彈性產品架構設計(ji)。提供門急診醫療(liao)費用報銷、院(yuan)外(wai)藥(yao)等(deng)可選責任模塊，允(yun)許(xu)客戶(hu)按需組合，通過靈活保障增強產品吸引力。

三是增(zeng)值服務與(yu)(yu)科技賦能。融(rong)入健康管(guan)理、康復支持等服務，提升客戶黏(nian)性的同時(shi)通過大數據風(feng)(feng)(feng)控降低賠付風(feng)(feng)(feng)險；借助AI技術實現精準核保與(yu)(yu)動態(tai)定價，降低逆選擇風(feng)(feng)(feng)險。

“中端化”趨勢下，險企經營面臨多重挑戰

相較于百萬醫(yi)(yi)療險，中端醫(yi)(yi)療險保(bao)障邊界顯著拓(tuo)寬——不僅(jin)覆(fu)蓋公(gong)立醫(yi)(yi)院普通部，還(huan)延伸至(zhi)私(si)立醫(yi)(yi)院、公(gong)立醫(yi)(yi)院特(te)需(xu)部及國(guo)際部。

在醫(yi)療險(xian)“中端化”趨勢下(xia)，對險(xian)企經營提出多重挑(tiao)戰。上述(shu)陽光人(ren)壽(shou)相關負責人(ren)就提到：“包含特(te)需部的(de)醫(yi)院主要集中于一二(er)線城市，對其他城市客戶(hu)吸引力(li)有限；同時，特(te)需國際部醫(yi)療行為(wei)與(yu)費(fei)用的(de)地域(yu)差異較大(da)，管理難度(du)大(da)。”

招商信諾相(xiang)關(guan)負(fu)責(ze)人對保通社透露，公司通過(guo)高端技術賦能中端、資源復用降低(di)門檻(jian)的(de)策略(lve)，將高端醫療(liao)險積(ji)累的(de)醫療(liao)網(wang)絡、健康管理(li)能力及風控(kong)經(jing)驗轉化為中端產品的(de)普惠優勢，推動多(duo)層(ceng)次醫療(liao)保障體(ti)系(xi)的(de)建設(she)。

針對賠付(fu)風(feng)(feng)險，陽(yang)光人壽建議從以下幾個方(fang)(fang)面(mian)強(qiang)化(hua)風(feng)(feng)控。比如在產品與定價優(you)化(hua)方(fang)(fang)面(mian)，合(he)理設(she)計產品形態，結合(he)醫療數(shu)據(ju)審慎(shen)定價；通過大數(shu)據(ju)風(feng)(feng)控技(ji)(ji)術技(ji)(ji)術提(ti)升風(feng)(feng)險識別效率和精度(du)；外(wai)購藥(yao)精細化(hua)管理方(fang)(fang)面(mian)，在條款中清(qing)晰列明藥(yao)械清(qing)單和適應癥范圍，并根(gen)據(ju)醫學技(ji)(ji)術進步定期對清(qing)單內(nei)容進行更新。

醫療技術迭代與創新藥械的持續涌現，形成了商業健康險的服務空間。在溫(wen)家振看(kan)來，進口藥、原研藥保障范圍的(de)(de)確定是醫學(xue)專業性(xing)、需求匹配度與精(jing)算合理性(xing)共同作用的(de)(de)結果(guo)。“從產(chan)品(pin)普惠屬性(xing)出發，在保費(fei)水平與保障力度間尋(xun)求最優解——既要通過風險池的(de)(de)科(ke)學(xue)構建控(kong)制費(fei)率，確保大(da)眾可(ke)承受，又需最大(da)化保障效(xiao)能，實現‘花小錢、保大(da)病’的(de)(de)核心價值。”

中再壽(shou)險(xian)高管指出，DRG改革背景下(xia)，保(bao)險(xian)公司(si)目前的核心策略是挖掘DRG付費機制下(xia)的保(bao)障缺口(kou)。“若(ruo)帶量采購政策能進(jin)一步(bu)開(kai)放醫院原研藥采購渠道，商業(ye)保(bao)險(xian)可(ke)有效覆蓋原研藥報銷(xiao)；否則，僅(jin)通過增加外(wai)購藥責任的中端醫療險(xian)，實質保(bao)障價值可(ke)能受限。”

在其(qi)看來，當前(qian)市場(chang)(chang)還(huan)面臨另(ling)一(yi)重(zhong)挑戰(zhan)：部分新產品雖(sui)“加量不加價”，但商業醫療險尚未(wei)形成(cheng)清晰(xi)市場(chang)(chang)定位，公眾認知度(du)不足，單純依靠行業推動(dong)難以(yi)實現規模(mo)突破。該(gai)高管建議(yi)，未(wei)來還(huan)需通(tong)過強化(hua)風險保(bao)障價值教(jiao)育，逐步培育系統性購(gou)買(mai)氛圍。

封面圖片來(lai)源：圖片來(lai)源：視(shi)覺(jue)中國-VCG41N1503282933