每經編(bian)輯(ji)｜每經記者 周(zhou)程(cheng)程(cheng)     

◎每經記者 周程程

家住北京市(shi)朝陽區安(an)慧北里逸(yi)園的(de)馬女士，家門口不到(dao)500米的(de)地方(fang)，就(jiu)是大屯社區衛(wei)生服務(wu)中心(xin)。但是她偏偏向公司請了一天的(de)假，跑(pao)到(dao)5公里外的(de)安(an)貞醫院看感(gan)冒去了。

對(dui)于這種常(chang)見病，為何要跑到(dao)大醫院去(qu)(qu)？馬女士對(dui)《每日經濟(ji)新聞》記(ji)者說，“萬(wan)一是(shi)流感怎么(me)辦(ban)？去(qu)(qu)大醫院看了(le)才能放心。”

實際(ji)上，大屯(tun)(tun)社(she)區(qu)衛(wei)生服(fu)務(wu)中心就(jiu)是(shi)由安貞醫(yi)院(yuan)舉(ju)辦的(de)。2月22日(ri)上午10點半(ban)，安貞醫(yi)院(yuan)的(de)各(ge)層(ceng)掛號處仍然(ran)排著長隊，而大屯(tun)(tun)社(she)區(qu)衛(wei)生服(fu)務(wu)中心一(yi)層(ceng)大廳等待看診的(de)病人座位(wei)，還有近一(yi)半(ban)的(de)空位(wei)。

艾瑞(rui)咨(zi)詢分(fen)(fen)析師秦(qin)澤西對《每日經濟新(xin)聞》記者表示，目前我國基(ji)層醫療(liao)(liao)機構難以(yi)承擔分(fen)(fen)級診療(liao)(liao)中首診的大任(ren)。分(fen)(fen)級診療(liao)(liao)在我國的落地(di)需要分(fen)(fen)為兩(liang)個(ge)階(jie)段。第一個(ge)階(jie)段重點是提高基(ji)層醫療(liao)(liao)機構的服(fu)務能力，第二個(ge)階(jie)段才是改(gai)革醫保制度，以(yi)醫保支付比例調節(jie)病(bing)患就診流向(xiang)。

基層服務能力有限

分級(ji)診療的(de)4基本(ben)原則(ze)中(zhong)，“基層(ceng)首(shou)診”被(bei)排(pai)在(zai)第(di)一，凸顯出重要(yao)性(xing)。

2015年(nian)9月11日，國務院辦公廳印發(fa)《關于推進(jin)分級(ji)診療(liao)制度建設的指導意見》，提出到2017年(nian)，基(ji)層醫療(liao)衛(wei)生機

構診療(liao)(liao)量(liang)(liang)占總診療(liao)(liao)量(liang)(liang)比例要(yao)大(da)于(yu)等于(yu)65%。而國家衛生(sheng)計生(sheng)委公布(bu)的(de)《2014年(nian)衛生(sheng)和計劃生(sheng)育事業發展(zhan)統計公報》顯示，2014年(nian)這一占比從2013年(nian)的(de)59.1%下降到57.4%。

從數據上(shang)可以(yi)看出(chu)，國家倡導多(duo)年的(de)分級(ji)診(zhen)療建設效果(guo)仍然有(you)限。距離目標時限愈來愈近，2016年成為推進分級(ji)診(zhen)療的(de)關鍵一年。

但是像馬女士這樣，生病(bing)就往大醫(yi)院(yuan)跑的人還有(you)很多。國家統計局北京調(diao)查總(zong)隊、北京市(shi)統計局2015年(nian)(nian)“社(she)區(qu)衛生服務(wu)機構現狀調(diao)查”結果顯示，過去一年(nian)(nian)生病(bing)卻(que)不愿(yuan)選擇社(she)區(qu)衛生機構就診(zhen)的人主要是對社(she)區(qu)醫(yi)院(yuan)醫(yi)療水平不信(xin)任(ren)。

上(shang)海復旦大學附(fu)屬中(zhong)山醫院(yuan)副院(yuan)長朱同玉(yu)告訴《每日經濟新聞》記(ji)者(zhe)，社區醫院(yuan)的設備(bei)水(shui)平(ping)在不斷(duan)的提高，但(dan)卻沒有那么多(duo)的病(bing)人。

“我(wo)到(dao)過全國很多(duo)省市的(de)(de)社區(qu)衛(wei)生(sheng)中(zhong)心考察，在寧夏，發現一(yi)(yi)個小的(de)(de)社區(qu)衛(wei)生(sheng)中(zhong)心有(you)(you)(you)200個機器，一(yi)(yi)天只有(you)(you)(you)30多(duo)個病人。為什么(me)會有(you)(you)(you)這(zhe)種現象？我(wo)們的(de)(de)病人不去(qu)，不是(shi)你少給(gei)他少一(yi)(yi)點報銷(xiao)，多(duo)一(yi)(yi)點報銷(xiao)就可以有(you)(you)(you)改(gai)變的(de)(de)。過去(qu)我(wo)們沒錢(qian)看病，你少收一(yi)(yi)點就去(qu)了，現在大家不差這(zhe)幾塊錢(qian)。五星(xing)級賓館15塊，大排擋(dang)12塊，他肯(ken)定到(dao)五星(xing)級賓館吃，現在沒有(you)(you)(you)那么(me)敏(min)感(gan)了。”在朱同玉(yu)看來，這(zhe)也體現了目前我(wo)國基層醫生(sheng)水平相對有(you)(you)(you)限。

“問(wen)題在(zai)于(yu)基層(ceng)衛生服務醫(yi)院沒有好(hao)(hao)醫(yi)生，我也去過英國劍橋(qiao)周(zhou)圍的(de)(de)(de)幾個社區衛生中心，它(ta)一(yi)定是(shi)在(zai)劍橋(qiao)培養好(hao)(hao)之(zhi)后，做了好(hao)(hao)多年好(hao)(hao)的(de)(de)(de)教授醫(yi)生，內(nei)科、外(wai)科搞個合伙(huo)制，搞個社區衛生服務中心，在(zai)香港地區也是(shi)一(yi)樣，好(hao)(hao)的(de)(de)(de)醫(yi)生會自己出(chu)去創業。沒有好(hao)(hao)醫(yi)生下基層(ceng)，你(ni)怎么(me)能夠實現我們的(de)(de)(de)分(fen)級診(zhen)療？分(fen)級診(zhen)療的(de)(de)(de)核(he)心，基層(ceng)醫(yi)生的(de)(de)(de)水平是(shi)關鍵。”

大屯社區(qu)衛生服(fu)務中心的何醫生談及這個(ge)問題時面露(lu)難色，“現在社區(qu)缺醫生，人(ren)少的話，運轉起來非常吃力。”

醫(yi)聯體間轉診可優先就診

有專家認(ren)為，在強(qiang)化基層醫療(liao)(liao)(liao)機構診療(liao)(liao)(liao)能力方面(mian)，除了加強(qiang)人才隊伍(wu)的(de)建(jian)(jian)設，政府還可以(yi)通(tong)過組建(jian)(jian)醫療(liao)(liao)(liao)聯合體、調配二、三級醫院(yuan)的(de)醫生定(ding)期到社區醫院(yuan)進行診療(liao)(liao)(liao)指導和支援，提升基層醫療(liao)(liao)(liao)衛生服務能力，讓優質(zhi)醫療(liao)(liao)(liao)資源有效下沉。

為了解決“下轉上(shang)”的難題，北(bei)京、上(shang)海、江西等(deng)地探索采用醫(yi)(yi)(yi)聯體等(deng)多種方(fang)式。醫(yi)(yi)(yi)聯體由大醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)牽手小醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)組成，一(yi)般由一(yi)個三級醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)或(huo)區域醫(yi)(yi)(yi)療(liao)中(zhong)心（區縣醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)）作為核(he)心醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)牽頭(tou)，聯合區域內多家二級醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)和社區衛生(sheng)服務中(zhong)心。

何醫生說(shuo)，大(da)屯社區(qu)服(fu)務中心屬于(yu)安(an)貞醫院牽頭(tou)的北部(bu)醫聯體。目(mu)前社區(qu)醫院開設了安(an)貞醫院第二門(men)診，并開辟了綠色通道。據(ju)悉，今年底北京(jing)將建成50個醫聯體。

此外，何(he)醫(yi)生認為，社(she)區藥品(pin)目錄與(yu)大(da)(da)醫(yi)院藥品(pin)目錄存在(zai)差(cha)距(ju)，不少慢性病(bing)患(huan)者在(zai)大(da)(da)醫(yi)院住院后(hou)回到社(she)區醫(yi)院康復治(zhi)療，卻沒有他(ta)們所需藥物，只能(neng)再回大(da)(da)醫(yi)院開(kai)藥，也成了影(ying)響(xiang)患(huan)者服務的(de)重要原因。

對(dui)此，北京市衛計(ji)委有(you)關負責人近日(ri)表示，3月底，這一(yi)“難”有(you)望緩解，北京市將統(tong)一(yi)社(she)區(qu)醫(yi)院(yuan)與(yu)三甲(jia)醫(yi)院(yuan)的藥品目錄，大醫(yi)院(yuan)的藥在社(she)區(qu)也能開。

拉開醫保支(zhi)付(fu)比例(li)差距

除(chu)了基層還未強大(da)之(zhi)外，秦(qin)澤(ze)西認為，當前我國各級醫(yi)療(liao)機(ji)構缺少(shao)協調機(ji)制，形成了利益競(jing)爭的關系(xi)(xi)。由于醫(yi)療(liao)機(ji)構之(zhi)間存在利益沖突，因(yin)此雙(shuang)向轉診醫(yi)院也就(jiu)非常少(shao)，導致醫(yi)療(liao)服務體(ti)系(xi)(xi)碎片化。

北京大(da)學國(guo)家發展研(yan)究院教授劉國(guo)恩亦(yi)對記者表示，一些(xie)三甲大(da)醫院已經形成(cheng)既(ji)得利益，對沿襲(xi)多年的醫療資(zi)源配置方式進行改(gai)革，肯定會面臨各種阻力。

此外(wai)，更讓(rang)業內關(guan)注的是有(you)關(guan)醫保支付的問題。現在(zai)不同(tong)等(deng)級醫院(yuan)間醫保報銷比(bi)例級差較低，也在(zai)一(yi)定程度上(shang)誘導患者(zhe)優先選擇三級醫院(yuan)就診(zhen)。

目前，各(ge)省不(bu)同級(ji)(ji)別醫(yi)院之間醫(yi)保(bao)報銷比(bi)例基本上都在10%左(zuo)右，而(er)國外(wai)分級(ji)(ji)診療制(zhi)度做(zuo)得好的國家其(qi)報銷比(bi)例則懸(xuan)殊(shu)較(jiao)大。如在新加坡不(bu)經過轉診，擅自去三級(ji)(ji)醫(yi)院就診，醫(yi)保(bao)將(jiang)不(bu)予報銷。

在何(he)醫(yi)生看(kan)來(lai)，這一點(dian)我國也(ye)可(ke)以借鑒國外的(de)做(zuo)法。可(ke)以對慢性病(bing)(bing)、常見(jian)病(bing)(bing)采取醫(yi)保定點(dian)的(de)辦(ban)法，不通過基層轉診，醫(yi)保不予報銷。同時(shi)，要(yao)適(shi)當拉大報銷比例的(de)差距，讓病(bing)(bing)人感受到價格的(de)落差。